Главная   страница 1 ... страница 17страница 18страница 19страница 20страница 21

§3. Прогноз

С практической точки зрения очень важно уметь предсказывать дальнейший ход болезни и судьбу больного. Окружению больного нуж­но знать прогноз для того, чтобы выработать соответствующую линию поведения. Никакие события в мире не могут быть предсказаны с абсо­лютной точностью; соответственно, и в психиатрии невозможно кон­кретно и безошибочно предсказать исход болезни в каждом отдельном случае. Но знание специальной психиатрии нередко позволяет доста­точно уверенно делать практически важные прогнозы. Их значимость тем выше, чем больше в нашем распоряжении аналогичных биографи­ческих описаний. Перечислим моменты, которые нужно иметь в виду. прогнозируя дальнейшее течение болезни.

(а) Опасность для жизни

В первую очередь нужно определить, есть ли у пациента болезнь мозга. Для этого нужно проанализировать неврологические симптомы. выявленные методами соматической медицины. При наличии сомати­ческой болезни прогноз определяется на основании того, что известно об этой болезни. От прогрессивного паралича смерть наступает в сред­нем через 5 лет, часто раньше, а иногда и значительно позже. В настоя­щее время развитие прогрессивного паралича удается приостановить с помощью специальных терапевтических мер (“малярийной лихорад­ки”); но повернуть вспять сам процесс разрушения невозможно.

При симптоматических психозах прогноз также определяется при­родой соматической болезни — инфекции, отравления, опьянения и т. п.

Для острых психозов действует следующее общее правило: они смертельно опасны, если им сопутствуют соматические болезни — в ча­стности, сердечная недостаточность. Свою роль играют такие моменты. как напряжение сил при возбужденных состояниях и обострение сома­тических болей при депрессивных состояниях. Изредка причиной смер­ти становится сам острый психоз (из группы шизофренических психо­зов). При вскрытии причина смерти не выявляется, хотя иногда мозг оказывается увеличенным в объеме. В некоторых случаях смерти пред­шествует значительная потеря веса.

Для меланхолических состояний прогноз определяется риском само­убийства. Опасность самоубийства снимается только при условии доб­росовестного больничного ухода.

(б) Излечимость или неизлечимость

Если смертельный исход болезни не прогнозируется, главным стано­вится вопрос о ее излечимости и вероятности рецидива.

Расстройства, которые не относятся к разряду неврологических, — это, во-первых, большая группа процессов и, во-вторых, маниакально-депрессивные психозы. Процессы по самой своей природе неизлечимы: даже если острые явления отступают, возвращение к прежнему состоя­нию невозможно. Продолжающееся изменение всегда оставляет опре­деленный след. Что касается маниакально-депрессивных психозов, то они в принципе излечимы: прежняя личность всегда восстанавливается.

Правда, это различие в направленности болезни для отдельных случаев может не иметь особого значения. Даже после тяжелых острых психотических состояний больные шизофренией нередко приходят в себя до такой степени, что кажутся практически здоровыми. С другой стороны. во многих случаях маниакально-депрессивного психоза рецидивы на­ступают настолько часто, что больные практически все время нуждают­ся в больничном уходе. Поэтому Блейлер совершенно справедливо раз­личает два вида прогноза: долговременный (прогноз общей направлен­ности, Richtungsprognose) и кратковременный (Streckenprognose). Мы можем указать направление развития болезни; но мы далеко не всегда можем предсказать, насколько далеко болезнь зайдет в этом направле­нии и с какой скоростью будет идти развитие. Крепелиновская психиат­рия допустила практическую ошибку, объявив долговременный про­гноз безнадежным в принципе. При таком взгляде на вещи реальное те­чение болезни может быть чревато неожиданностями. Эта ошибка с особой очевидностью выявляется в тех случаях, когда доброкачествен­ную циклотимию принимают за гебефрению.

Обычно острые психозы длятся от нескольких месяцев до полугода, нередко — до года. Чем дольше длится психоз, тем хуже прогноз. Но из­вестны случаи выздоровления и после очень долгой болезни. Согласно Дрейфусу (Dreyfus), во второй половине жизни (в так называемом инво­люционном возрасте) проходит даже меланхолия, которая продолжа­лась десять лет. Известны удивительные случаи позднего выздоровле­ния', совпадающие с периодом климакса или связанные с серьезными соматическими расстройствами (такими, как рожистое воспаление и другие инфекционные заболевания).

Что касается прогноза для шизофренического процесса, то в связи с ним имеется ряд специальных указаний. При острых шизофренических психозах действует следующее правило: регулярное увеличение веса тела, а у женщин — возобновление регулярных менструаций, не сопро­вождаемое сколько-нибудь заметным улучшением психического состо­яния, указывает на переход к хронической неизлечимой стадии.

Мауц выдвинул ряд весьма убедительных прогностических положе­ний “Шизофренической катастрофой” он называет тяжелый, необра­тимый распад в течение двух-трех лет после начала болезни. Подобное случается примерно у 15% больных шизофренией, принятых в лечеб­ные заведения, причем почти всегда это лица в возрасте от 16 до 25 лет. При пикническом телосложении катастрофа исключается, тогда как при астеническом телосложении ее риск возрастает. Через 3—4 года после начала болезни почти всегда (в 98% случаев) наступает тяжелое поме­шательство. Окончательный распад наступает обычно после третьего шуба в развитии процесса. Если же третий шуб не приносит с собой окончательного распада, можно надеяться, что тяжелое помешательст­во не наступит. Согласно Бринеру\ наилучшие шансы на ремиссию имеют больные с ажитированной кататонией (при том, что треть их умирает при острых приступах), тогда как наихудшие шансы — боль­ные с паранойей.

Прогнозы для истерии и неврозов указывают на высокую вероят­ность улучшения в пожилом возрасте. Крепелин приводит следующие цифры, отражающие распределение больных истерией, впервые посту­пивших в его клинику, по возрастным группам:

Возраст до 10 10-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36—10 41-45 46-50 (годы)

Процент 0.9 12,1 36.8 23,9 12,1 6,3 4.4 1.9 2,1 поступ­лений

Из таблицы следует, что в старших возрастных группах процент по­ступлений относительно невелик. Поскольку пациенты с истерией поч­ти всегда возвращаются к нормальной жизни, Крепелин заключает, что в зрелом возрасте истерические расстройства в основном проходят, и лишь очень редко лиц, страдающих истерией, действительно требуется госпитализировать.



§4. Очерк развития научной психопатологии

Мы не ставим своей целью обзор известных в истории подходов к лечению психически больных и организации лечебных заведений: мы не собираемся также рассказывать о крупнейших психиатрах или о кли­нической практике'. Наша задача заключается в том, чтобы рассмотреть историю психиатрии как науки. Нас интересует прежде всего история формирования психиатрических понятий и способов познания психиче­ской реальности, то есть история “чистой” теории.

В естественных науках труды ученых далекого прошлого представ­ляют по большей части чисто исторический интерес. Они устарели', из них больше нельзя извлечь ничего нового. В гуманитарных же науках наиболее выдающиеся труды сохраняют, наряду с историческим, также и особого рода непреходящее значение, которое не может устареть. В том, что касается значения истории науки для ее современного состоя­ния, психиатрия находится где-то посредине. История исследований в области мозговых расстройств, анатомии, паралича и т. п. интересна только ограниченному кругу любителей. С другой стороны, поскольку история психиатрии заключает в себе историю развития психопатоло­гии и, следовательно, учит нас тому. как возникали и развивались тео­ретические воззрения на феноменологию, понятные взаимосвязи, типо­логию характеров, объективные проявления психических расстройств и т. п.. она имеет собственную непреходящую ценность. В противопо­ложность исследователю в области соматической медицины, психопа­толог не может обойтись без знакомства с самыми значительными дос­тижениями прошлого. Нет сомнения, что в старых книгах он найдет

много такого, о чем не говорится в более поздних работах (или же гово­рится в не столь выразительной форме). На собственном опыте он убе­дится в том. что чтение трудов какого-либо одного выдающегося психи­атра даст ему больше, чем целые горы литературы. Цель нашего обзора (который, безусловно, далеко не полон) — рассмотреть историю имен­но с этой точки зрения и указать на известные нам лучшие работы пси­хиатров прошлого.

До конца XVIII в. психиатрия, по существу, оставалась частью меди­цины'. Соответственно, исторический опыт, накопленный ею до этого времени, может в лучшем случае вызвать к жизни определенные сооб­ражения философского толка. В течение XVIII в. в свет вышло множе­ство трудов по психиатрии но все они лишь подготовили почву для бо­лее выдающихся достижений — при том. что общий объем знания за это время чрезвычайно возрос.

Любопытно, что за тысячелетия существования цивилизации душев­нобольные не считались особой научной проблемой и не обследовались в практических целях. К носителям самых тяжелых душевных расстрой­ств применялись средства общего характера. Были известны отдельные терапевтические приемы, но проблема в целом не становилась предме­том рассмотрения. Только в последние два века реальность душевных болезней, как граничная зона “человеческого”, была воспринята во всей ее серьезности. Ныне она, наконец, исследуется методически и в разных аспектах, с пониманием философской значимости возникающих про­блем; ныне, наконец, удалось наглядно продемонстрировать все много­образие связанных с этой реальностью удивительных фактов.



(а) Практика и научное знание

Большинство исследований по психопатологии вызвано к жизни практической потребностью. Знание о психически аномальных людях мы черпаем отнюдь не только из тех явлений, которые наблюдаем в кли­нике, во время сеансов психотерапии, на консультациях: но именно здесь суть того, что мы знаем, находит свое полноценное проявление и подтверждение. Ситуации, в которых обнаруживают себя те или иные реалии, равно как и цели и задачи, которым служит лечение. — все это создает условия для приумножения научных знаний. Рамки, в которых происходит расширение нашего научного горизонта, определяются гос­подствующими воззрениями и предрассудками эпохи. В итоге наука ак­тивно развивается в каком-либо одном из множества возможных на­правлений. Каждая наука характеризуется собственной “социологией”. ибо магистральные пути исследования диктуются обществом и его по­требностями. Это очень важно помнить, когда речь идет о психопатоло­гии. Желание защитить и помочь ведет к практике — единственному источнику знания. Деятельность лечебных заведений и приютов, работа по решению конкретных практических задач — все это создает питательную среду для развития науки и создания научных трудов. Функция последних — либо непосредственный вклад в решение той или иной конкретной задачи, либо интеллектуальная поддержка деятельности. имеющей собственные, независимые основания. Достаточно посетить заседания съезда психиатров, чтобы убедиться, до какой степени в на­шей науке доминируют вопросы профессиональной практики, — при­чем это относится и к тем случаям, когда обсуждение касается чисто на­учных проблем. Мы можем убедиться также и в том, что не зависящая от практических соображений страсть к познанию — удел очень и очень немногих.



1. Психиатрия в лечебных заведениях и университетах. В давние времена душевнобольные — причем только самые тяжелые, буйные. опасные для окружающих — содержались вместе с преступниками и бродягами. Чисто медицинская точка зрения, согласно которой больно­го нужно по возможности лечить и уж во всяком случае ему нужно обес­печить гуманный уход, возобладала в Европе только в XIX веке (хотя. вообще говоря, несколько прецедентов можно насчитать и в XVIII сто­летии). Этот принцип был доведен до крайности и поэтому начал вну­шать определенные сомнения; возникла необходимость в четком опре­делении его границ. Абсолютизация врачебно-естественнонаучного взгляда на человека привела к его перерождению в науку о “человеке вообще”; все аспекты человеческой жизни все больше и больше “вти­скивались” в рамки естественных наук, так что круг дозволенного ввиду ограничения свободной воли постоянно расширялся. На практике тера­пия никогда не была и едва ли когда-нибудь станет единственной про­цедурой; ведь мы все еще не можем обойтись без дисциплинирующих и защитных мер. Но только принцип медицинского подхода и гуманиза­ции позволил учредить специальные психиатрические лечебные заведе­ния и, соответственно, заложить фундамент для непрерывного и мето­дичного развития научной психиатрии'.

В XIX в. наша наука развивалась прежде всего в рамках лечебных за­ведений и создавалась почти исключительно усилиями врачей, работав­ших в этих заведениях. Благодаря этому обстоятельству почти все круп­ные психиатры первых двух третей прошлого века в чем-то похожи друг на друга — даже несмотря на значительные различия в подходах. Во всех их писаниях заметен элемент своеобычной гуманности, часто с сен­тиментальным оттенком; они стремятся всячески подчеркнуть свою роль помощников и целителей. Им не чуждо и определенное пастораль­ное достоинство, в сочетании с грубоватой деловитостью в вопросах, ка­сающихся ухода за больными и руководства заведением. Ведя изолиро­ванный образ жизни и общаясь главным образом со своими больными. эти психиатры сохраняли определенный общий культурный и интеллек­туальный уровень, но не отличались особой глубиной. Идеи и понятия из области философии и психологии принимались ими с готовностью. но характер практического использования этих идей следует оценить как достаточно сумбурный. В результате были разработаны масштабные, но лишенные ясности концепции. Накопленный огромный опыт не был должным образом систематизирован. Конец этой психиатрии, раз­вивавшейся исключительно в стенах лечебных заведений, был положен школой Илленау, 1840—-1916, Крафт-Эбинг, (1840—1902). С той поры публикации, вышедшие из стен психиатрических лечебниц, пере­стали составлять особое научное направление (за возможным исключе­нием трудов некоторых исследователей, известных лишь в узком кругу). В течение XIX в. научная психиатрия постепенно переходила в ведение университетских ученых-клиницистов, что в итоге придало ей новые оттенки. Центральное положение в науке заняли люди, которые уже не проводили целые дни, от рассвета до заката, бок о бок со своими паци­ентами. Психиатрическая проблематика заняла существенное место в деятельности лабораторий по изучению анатомии головного мозга и экспериментальной психопатологии: психиатрия сделалась хладнокров­ной, детализированной, безличной, менее гуманной. Она всецело сосре­доточилась на разного рода подробностях, измерениях, статистических подсчетах, эмпирических фактах; она утратила воображение и форму. Все эти потери, однако, уравновесились тем позитивным обстоятельст­вом, что психиатрия стала чистой наукой, стабильно развивающейся в нескольких направлениях; в результате сфера исследований чрезвычай­но расширилась. Если сто лет назад психиатрия занималась в основном случаями идиотии, тяжелого слабоумия и помешательства, то теперь ее интересам не чужда и такая область психической жизни, как индивиду­альные характерологические вариации. Психиатрия вышла за рамки за­крытых заведений и заняла достойное место в кабинетах практикующих врачей. К помощи психиатров прибегали и продолжают прибегать в свя­зи с решением многих социально значимых задач. Расширение сферы исследования привело к обогащению связей между психиатрией и дру­гими науками. В прежние времена психопатолог ограничивался глав­ным образом чисто медицинскими исследованиями, интересовался моз­гом и висцеральными нервными узлами и, поддаваясь влиянию фило­софских и метафизических представлений, занимался бесплодными спе­куляциями. Укрепление связи с психологическими исследованиями — достижение относительно недавнего времени. Поначалу во внимание принималась только экспериментальная психология. Но с начала XX в. наблюдается стремление существенно расширить рамки того влияния, которое психология оказывает на психопатологию. Достойно внимания то, что в исследованиях по психопатологии преступлений все более и более активно учитываются социологические факторы.

Мы находимся в самом начале этого революционного сдвига и пока не можем знать, каково будет соотношение между психиатрией, разви­вающейся в закрытых лечебных заведениях, и университетской психи­атрией. Нужно сказать, что и сами лечебные заведения изменились до неузнаваемости; административные и технические проблемы вышли в них на передний план. Но в этих заведениях есть все средства и возмож­ности для того, чтобы вновь достичь уровня научных исследований, ха­рактерного для прежних, славных времен. Специалисты, подолгу живу­щие среди больных, лучше, чем кто-либо иной, умеют составлять подкрепленные обильными наблюдениями истории болезни; условия за­крытого заведения особенно благоприятны для развития способности к эмпатии. к сочувственному проникновению в глубь взаимосвязей, со­ставляющих психическую жизнь больного'.

2. Психотерапия. Реальное положение вещей видит только тот, кто. стремясь помочь другому, сталкивается с противодействием и добива­ется успеха. Правда, любой такой успех неоднозначен и, мягко говоря, не имеет настоящей научной основы. В древнем Китае или Египте исце­ляла ночь, проведенная в храме; во все времена и во всех странах лечили наложением рук и другими магическими действиями. Но мы не знаем. какова была природа болезни, как действовал исцеляющий механизм, в какие моменты процедура давала “осечку”. Ответы на все эти вопросы нельзя получить без систематических исследований, о последних же стало возможно говорить только в XIX в. С этого времени важным ис­точником знания стала психотерапевтическая практика.

Оглядываясь назад, мы должны признать, что одним из самых по­учительных явлений в науке прошлого века было развитие теории гип­ноза из опыта его практического применения при том, что собствен­но теоретическая значимость этого опыта ныне отвергается подавляю­щим большинством исследователей. Теория Месмера (1734—1815) раз­вилась из ложного предположения, будто существуют некие “флюиды”, которые могут передаваться как “животный магнетизм”; и тем не менее эта теория имела значительный терапевтический эффект. Ученик Мес­мера маркиз де Пюисегюр (Puysegur) ввел термин “сомнамбулизм” спе­циально для того, чтобы с его помощью обозначить индуцированное магнетическими пассами состояние сна (1784). Фария (Faria) показал, что сомнамбулический сон можно вызвать, пристально глядя на челове­ка и повторяя повелительным тоном слово “спите” (1819). Брэд (Braid) установил, что индуцированный сон подобен естественному и вызыва­ется не столько “флюидом”, сколько утомлением органов чувств ( 1841 ). Наконец, Льебо {Liebault) учил, что сон и гипноз имеют одну и ту же природу; гипноз индуцируется не магнетическим “флюидом” или уста­лостью органов чувств, а внушением. Шарко (1825—1893) считал гип­нотические состояния искусственно вызванной истерией, а Льебо и дру­гие представители его Нансийской школы полагали, что в гипнотиче­ских состояниях проявляет себя некий общечеловеческий механизм. В 1880-е гг. гипнотизм приобрел значительную популярность (при том, что академическая наука продолжала относиться к нему как к шарлатан­ству). Датский гипнотизер Хансен (Hansen) выступал в это время с публичными сеансами. Но благодаря Форелю и некоторым другим ученым отношение к гипнозу, наконец, стало меняться. Научный мир признал высокую значимость обнаруженных ими фактов, и исследования в дан­ном направлении были продолжены

В последнее время много говорят о том, что от психиатров, работающих в закрытых заведениях, уже не приходится ждать настоящих научных достижений, ср. спор между Добриком (Dobrick) и Вебером (Weber) в: Psychiatr. Wschr.. 12, S. 383, 393, 437. 46э. Речь идет прежде всего о том, есть ли среди этих специалистов такие личности, кото­рые могли бы предпринять научную работу по собственной инициативе. Об истории вопроса см. в: Е. Tromner. Hypnotismus und Suggestion (Leipzig. 1919).

Психотерапия все еще остается источником прозрений и догадок. Ее характер не меняется с древнейших времен: будучи по своей природе средством помощи страждущим, она попутно стремится к приумноже­нию научного знания и при этом то и дело обнаруживает пророческие амбиции и рискует впасть в шарлатанство. Благодаря психотерапии нам удалось узнать много такого, на что соматическая медицина обычно не обращает никакого внимания'.



(б) От Эскироля к Крепелину (XIX век)

Психиатрия прошлого века — так называемая старая психиатрия — кажется нам сегодня чем-то целостным и исторически завершенным. Именно она заложила основы для психопатологии нашего времени. Но она уже не является “нашей” психиатрией: многие положения, приня­тые в ее рамках как нечто самоочевидное, к настоящему моменту уже утратили свою значимость. Тем не менее “старая психиатрия” все еще остается непревзойденной по широте охвата явлений и богатству эмпи­рических открытий.

1. Эскироль. У истоков научной психиатрии стоит внушительная фи­гура Жана Этьена Доминика Эскироля (1772—1840)^ Его воззрения и наблюдения определили развитие психиатрии на несколько десятиле­тий вперед. Он был прежде всего великолепным мастером описаний и тонким наблюдателем; он жил среди своих пациентов. Именно он зало­жил основы общепринятой статистики, при которой учитываются такие показатели, как возраст, пол, зависимость от времени года, смертность и т. п. Именно он открыл ряд закономерностей, которые поныне счита­ются неоспоримыми: чередование ремиссий и интермиссий, значение веса тела (потеря веса при острых психозах, увеличение веса при выздо­ровлении, плохой прогноз для случаев, когда увеличение веса тела не сопровождается улучшением психического состояния). Эскироль был директором крупной психиатрической больницы в Шарантоне (Charenton) близ Парижа.

Дальнейшее развитие науки мы будем рассматривать не в хроноло­гическом порядке, а путем сравнения некоторых противопоставленных друг другу и отчасти взаимно пересекающихся — тенденций.

2. Описательная и аналитическая тенденции. Оппозиция этих двух направлений существовала на протяжении всей истории психиатрии. Сторонники описательной тенденции — Эскироль, Гризингер, Крепелин, наиболее известные аналитики — Шпильман, Нойман, Вернике.

Конечно, противопоставление этих двух тенденций нельзя считать без­условным. Вернике мы обязаны рядом блестящих описаний: Крепелин много занимался анализом. Тем не менее оппозиция существует. Сто­ронники описательной тенденции стремятся дать читателю конкрет­ную. живую картину, пользуясь для этой цели обычным языком и не прибегая к научно разработанным понятиям. Этому методу, несомнен­но, присущ элемент художественности. Используемые концепции мо­гут быть весьма удачны; но они предназначены, так сказать, для одно­разового использования и не поддаются дальнейшему систематическо­му развитию. Именно таков взгляд Геккера (1843—1899) и Кальбаум (1828—1899) на гебефрению; именно с таких методологических пози­ций Крепелин описал характерологический тип истерика, а Блейлер (1857—1939) — шизофрению. Что касается аналитика, то он не создает никаких картин. С его точки зрения, умение видеть явления — это нечто само собой разумеющееся. Но универсальное и растекающееся во все стороны видение явлений его не интересует; вместо этого он хочет обо­значить аномальные психические феномены точными понятиями. Он хочет разъять конкретную картину ради того, чтобы получить надеж­ную характеристику отдельно взятого случая и тем самым сделать воз­можной его идентификацию и классификацию. Он не столько видит, сколько мыслит; все, что он видит, сразу же трансформируется в мысль. Живое событие психической жизни он превращает в тщательно отшли­фованный набор понятий. Любые новые данные трактуются как фунда­мент доя дальнейших планомерных и систематических построений. Ко­нечно, аналитик и сам зависит от существующих концепций; но он стре­мится связать их в единое целое. Что же касается сторонника описатель­ного подхода, то он представляет психическую жизнь такой, какой он ее видит; он создает выразительную в своем роде картину, но не затрудня­ет себя разработкой теоретической основы, исходя из которой можно было бы развивать новые идеи. Вот почему возможности описательного подхода исчерпываются достаточно быстро, тогда как перед аналити­ком постоянно возникают все новые и новые цели, он задается все но­выми и новыми вопросами. Понять описания может любой; но чтобы понять анализ, нужно иметь соответствующую подготовку. Поэтому це­нители анализа — это прежде всего сами аналитики. Неудивительно. что описания, в отличие от анализов, имеют большой успех. Но в исто­рии психиатрии время от времени возникают моменты, когда потреб­ность в четких понятиях ощущается особенно остро. В поисках четких понятий — без которых никакое плодотворное исследование невозмож­но — психиатры во все времена обращались и продолжают обращаться к таким источникам методологических идей, как психология и филосо­фия. Лишь нежеланием понять эту простую истину объясняется стрем­ление некоторых ученых во что бы то ни стало держаться общеприня­той, неизменной терминологии — хотя, вообще говоря, нужные терми­ны без труда находит только тот, кто обладает ясностью видения и мышления.

Сторонников описательного подхода много среди представителей старой школы связанной с деятельностью лечебных заведений. Назовем хотя бы Дниерова (Damei'ow. 1798—1866), Иессена (Jessen. 1793—1875). Це.иера (Zetler. 1804—1877)'. Самых блестящих результатов удалось добиться клиницисту Гри-зингеру (1817—1868). Его описания умелы и выразительны: но в его трактовке реальных проблем видна некоторая легковесность. Его достаточно простые и незамысловатые идеи не получают сколько-нибудь существенного развития. Представленные им картины характеризуются отчетливостью и полнотой, но не сопровождаются ясными точным анализом. Его основной инструмент — слова. и с их помощью он умеет сообщать своим наблюдениям живость: но, устанав­ливая связи, он не пользуется четко определенными понятиями. Наиболее вы­дающиеся представители школы Плленау — Шюле- и Крафт-Эбинг (который хотя и стал университетским преподавателем, но остаются верен стилю, принято­му в лечебных заведениях). Стилистика работ Шюле отличается некоторой па­тетичностью, в основе которой — высокая культура и сознание своей миссии как исцелителя. Он пользуется в высшей степени образным языком и охотно предается философствованию. Его тексты изобилуют удачно подобранными иноязычными словами; кроме того. он любит выражать свои идеи с помощью сложных, изысканных символов. Основываясь на своем поистине исключитель­ном опыте повседневного общения с больными, он с любовью и подробно опи­сывает симптоматологию болезней, устанавливает типологические разграниче­ния и вдобавок обогащает свои описания множеством нюансов, вариаций, про­межуточных форм. Крафт-Эбинг более рассудителен и лаконичен, но его мето­дологическая основа та же, что и у Шюле.

3. Подходы с точки зрения соматики и психики. Истории психиатри­ческой науки известна и другая пара взаимно противоположных теоре­тических установок. Чисто медицинской методологической установке, заинтересованной только в соматических данных, противостоит пре­имущественно психологический подход. Столетие назад на обоих по­люсах господствовали догмы. Исследователи, находившиеся на меди­цинских позициях, развивали мифологические представления о зависи­мости психических явлений от воображаемых событий соматической жизни. Что касается психологического взгляда, то он был ограничен фи­лософскими и моралистическими соображениями. По мере своего раз­вития оба подхода освободились от наносных теоретических и фило­софских построений; ныне соматический и психический подходы сосу­ществуют на равных — так же, как описание и анализ.

Гейнрот (Heinroth)* разработал учение о психических расстройствах как о следствии “греха”; понятно, что это учение пронизано разного рода философ­ски-метафизическими и теологическими предрассудками. Иделер очень многое психологически “понял” в бреде, но “понимание” его обычно носит вполне три­виальный характер; большую часть психических расстройств он рассматривал как “непомерно разросшиеся страсти”, противопоставляя им меньшую часть — расстройства с соматической этиологией. Шпильман пытался осуществить пси­хологический анализ душевных аномалий, основываясь на психологических воз­зрениях Гербарта; у него конструктивные элементы явно отступили на второй план. Наконец, Гaгeн был тонким психологом и обладают острым критическим умом: при решении отдельных проблем ему удалось добиться большого успеха, и многие его статьи до сих пор сохраняют свое основополагающее значение.

Мы не будем говорить здесь об устаревшем чисто соматическом подхо­де — при котором, например, меланхолия объясняется в терминах расстройства функции нервных узлов в брюшной полости. Среди психиатров Якоби' был пер­вым, кто сделают соматическую сферу предметом теоретически осмысленного исследования. С его точки зрения, при любом психическом расстройстве самое “главное” заключается в осязаемом мозговом процессе. Существование такого процесса предполагается для любого случая, а все события психической жизни, все формы помешательства, все характерологические типы и т. п. суть всего лишь его “симптомы”. Психических аномалий в собственном смысле не суще­ствует. Можно говорить только о расстройствах деятельности мозга; о душев­ных же расстройствах мы что-то узнаем только тогда, когда нам удается вы­явить в них симптомы той или иной болезни мозга. Поскольку Якоби знал о моз­ге очень мало, он обращал повышенное внимание на все прочие соматические функции и преувеличенно оценивал степень их воздействия на психическую бо­лезнь. Из более поздних исследователей убежденным сторонником соматиче­ской точки зрения был Мейнерт (1833—1892^. Благодаря этому исследователю мы узнали много нового о строении головного мозга; но ему же мы обязаны фантастическими теориями о связи психологических симптомов с разрушением волокон, интенсивностью кровообращения в мозговых сосудах и т. п. Тем же путем последовал и Вернике. Его вымученные теоретические построения тяже­лым грузом висят на его, в общем, блестящих психологических анализах. С те­чением времени стало ясно, что исследованиям по головному мозгу суждено развиваться по собственному, чисто эмпирическому пути. В настоящее время они несовместимы с теоретизированием подобного рода. Связь между извест­ными мозговыми изменениями и известными психическими изменениями (уче­ние о локализации) — это вопрос чисто эмпирического исследования в тех не­многих областях, где такая постановка вопроса более или менее оправдана; но никакое учение о локализации не подходит на роль теоретической основы для научной психопатологии.

4. Вернике и Крепелин. Несколько десятилетий назад из-под пера Эм-минггауза (1845—1904) вышла впечатляющая работав в которой ему удалось привести к общему знаменателю множество различных направ­лений в психиатрической науке и обобщить массу установленных к то­му времени фактов. Его “Общая психопатология” все еще остается са­мым ценным руководством по психиатрии вчерашнего дня. Труды Эмминггауза, Шюле и Крафт-Эбинга обозначили конец целой эпохи в раз­витии нашей науки. Не будет преувеличением сказать, что после их крупных, обобщающих работ среди ученых-психиатров воцарилось не­которое успокоение. Установленные категории оказались весьма удоб­ны; под них удавалось так или иначе “подогнать” любые наблюдения.

Но это продолжалось недолго. Вскоре Вернике (1848—1905)" и Кре­пелин (1856—1926)' положили начало новому этапу. Их первые шаги

натолкнулись на непонимание представителей традиционной психиат­рии. Казалось, новые веяния — это не более чем отдельные формальные поправки, вносимые в то, что уже и так известно, но с добавлением не­которых заведомо неприемлемых положений. Сложилось достаточно устойчивое мнение, что все новое в этих веяниях ложно, а все верное — не ново. Творческий вклад, заключавшийся в более глубоком и связном понимании старого материала с новых точек зрения, казался простой ре­организацией хорошо известных представлений. Но со временем все встало на свои места. Ныне старые представления преподаются в той форме, которую они обрели в контексте обобщающих построений Вер­нике и Крепелина. Оба ученых добились настоящего признания. Крепелиновский учебник стал самой популярной из всех когда-либо написан­ных книг по психиатрии. Именно благодаря Крепелину теоретические воззрения в области психиатрии получили, наконец, твердую универ­сальную основу. К сожалению, деятельность Вернике была преждевре­менно прервана несчастным случаем. Этот выдающийся ум мог бы спо­собствовать радикальному повышению общего уровня психиатриче­ской дискуссии. В итоге Крепелин остался без равного себе оппонента. Объем его деятельности из года в год расширялся; в конце концов не ос­талось почти ни одной области психиатрии, в которую он не внес бы свой вклад.

Вернике — автор блестяще систематизированного труда, который в интеллектуальном отношении превосходит почти все, когда-либо сде­ланное в психиатрии. Правда, его истоки кроются в психологии ассо­циаций и теории афазии (последнюю он существенно обогатил собст­венными открытиями и воссоздал в форме нового, всеобъемлющего учения). Но ему был свойствен собственный, оригинальный и глубокий аналитический взгляд; именно поэтому он сумел обогатить психопато­логию некоторыми понятиями, которые ныне ни у кого не вызывают со­мнений, — такими, например, как способность примечать (Merkfahig-keit), растерянность (беспомощность, Ratlosigkeit), объясняющий (ин-терпретативный) бред (Erklarungswahn), сверхценные идеи (uberwertige Ideen) и др. Кроме того, ему удалось отчетливо структурировать некото­рые симптомокомплексы — например, пресбиофрению. Почти все, что он утверждал, было оригинально и стимулировало новые поиски, обле­калось в четкую форму и провоцировало на полемику.

Крепелин энергично развивал идею нозологической единицы, обос­нованную Кальбаумом; на какое-то время эта идея благодаря его усили­ям получила всеобщее признание. Именно Крепелин стоял у истоков од­ного из наиболее плодотворных направлений в психиатрической нау­ке — систематического исследования всей истории жизни душевноболь­ного. Он развил идеи своего учителя, основоположника эксперименталь­ной психологии Вундта (1832—1920) и сделал их доступными для пси­хопатологии. В частности, он заложил основы фармакопсихологии и раз­работал методику получения и анализа кривых работы. Мало сказать, что убеждения Крепелина основывались на предпочтительном внима­нии к соматической субстанции; он признавал ее единственно важной материей для медицины и в этом сходился с большинством врачей. Многие психологические проблемы поданы в его учебнике с подлинным бле­ском; и тем не менее остается впечатление, что это сделано, так сказать. против его воли. Сам он считают психологию паллиативом, который не­пременно утратит свое значение, когда эксперименты, микроскоп и про­бирки позволят, наконец, прийти к объективным результатам.

5. Вклад независимых исследователей. Всеобъемлющие теоретиче­ские системы, возникшие в итоге многолетних упорных усилий, оста­вившие яркий след в истории психиатрии и принесшие своим авторам общественное признание, вызывают к себе широкий интерес и в то же время порождают среди специалистов известный разброд. Эти системы нашли своих упорных и бескомпромиссных критиков в лице немногих выдающихся и независимых аутсайдеров, чей собственный вклад в нау­ку также весьма значителен. В истории психиатрии нет гениев и очень мало по-настоящему выдающихся личностей; на этом фоне выделяется по меньшей мере один человек, стоявший в стороне от официальной ли­нии развития науки. Это Мебиус (1853—1907)— ученый милостью Божьей, с широким кругозором и богатым опытом по части неврологии, тонкий наблюдатель, ярко выраженный сторонник психологического подхода. Он обогатил типологию психических расстройств (в частно­сти, именно ему мы обязаны открытием akinesia algera), внес вклад в развитие учения о вырождении и создают патографию. Но прежде всего он был честным, принципиальным и влиятельным критиком. Он борол­ся против “мозговой мифологии” и ложной научной “точности”; он вся­чески стремился к наглядному и конкретному и обладал безошибочным чутьем, позволявшим ему отделять главное от второстепенного. Впро­чем, он не был глубоким мыслителем; его отличала самоуверенность врача-реалиста, придающего своим субъективным и ограниченным оценкам значимость объективных научных положений. Это прояви­лось, в частности, в его патографии Ницше.

6. Немецкая и французская психиатрия. До сих пор мы говорили только о немецкой психиатрии. Из других научных традиций наиболее известна у нас французская. Мы лучше уясним себе различие между этими двумя школами, если вернемся к противопоставлению описатель­ной и аналитической тенденций. От представителя описательного на­правления требуются прежде всего интуиция, воображение, артистизм. от аналитика же — проницательный и критический ум. Вероятно, этими психологическими предпосылками можно объяснить то, что французам присуща большая тонкость описаний, тогда как немцев отличает боль­шая глубина анализа. Именно благодаря французскому влиянию описа­тельная психиатрия получила в Германии столь широкое распростране­ние. Ее основы были заложены Эскиролем, чей вклад следует признать поистине образцовым. Описания наших психиатров, от Гризингера до Крафт-Эбинга и даже Крепелина, непосредственно или опосредованно восходят к тому, что было осуществлено этим французским ученым. Морель ( 1809—1872) и Маньян (1835—1909)' сумели — пусть не столь­ко на уровне понятий, сколько интуитивно, — уловить значение наслед­ственности и дегенерации; им удалось различить типы психических расстройств, обусловленных дегенерацией, и на этой основе прийти к фун­даментальному различению эндогенных и экзогенных психозов. В даль­нейшем французская психиатрия сыграла значительную роль в разви­тии психопатологии неврозов (истерии, психастении, неврастении). Са­мый блестящий ее представитель —Жане (1859—1947)'.

Труды крупных французских психиатров нашли в Германии широ­кий отклик и стимулировали развитие оригинальных работ. Открытие новых научных подходов — несомненная заслуга французов; но обыч­ное для них отсутствие самокритичности приводит к тому, что относи­тельно простые и понятные подходы получают поистине художествен­ное развитие в ущерб собственно научной стороне дела. Переняв идеи французов, немцы очистили их от всего фантастического и наносного, углубили понятийную сторону и осуществили исследования, ценность которых — в их научной объективности. Как бы там ни было, мы долж­ны быть благодарны французским ученым за совершенный ими перево­рот в мышлении.

В том, что касается взвешенных формулировок, подробного и терпе­ливого анализа атипических случаев, умения делать непредвзятые вы­воды и общего интеллектуального размаха, заслуги немецких ученых имеют самостоятельное значение. Присущая Якоби методологическая чистота, тонкие анализы, осуществленные Шпильманом, Нойманом и Вернике, кальбаумовская идея нозологической единицы — все это все­цело укоренено на немецкой почве и не имеет никаких аналогов во французской науке.

(в) Современная психиатрия

Современное положение дел невозможно рассматривать в историче­ской перспективе. Но мы можем почувствовать глубину тех преобразо­ваний, которые медленно, но неуклонно происходили на протяжении последних нескольких десятилетий.

На рубеже веков выдвинулось несколько выдающихся ученых, кото­рые, будучи носителями традиции, кажутся в то же время в высшей сте­пени современными, ибо свободны от предрассудков и открыты всему новому. Благодаря высокому уровню общей культуры и особого рода интеллектуальной надежности они, можно сказать, олицетворяют со­весть нашего времени. Их деятельность — образец истинно научного подхода и постоянной апелляции к опыту; в то же время они содейству­ют развитию оригинальности мышления, позволяя своим ученикам ид­ти собственным, независимым путем. Разумный скептицизм не позволя­ет им навязывать свои воззрения другим и предаваться излишнему вос­торгу перед новыми широковещательными теоретическими концепция­ми. Это крупные, яркие личности — возможно, последние в истории на­шей науки; как таковые, они не имеют последователей. Помимо моих учителей Ниссля и Вильманса, я должен назвать еще двоих ученых, с ко­торыми лично я имел мало общего.

Бонгеффер обладал острым психопатологическим зрением, умел различать детали и улавливать наиболее существенные признаки. Его труды обогатили нас принципиально новым знанием. Многие его рабо­ты (в частности, по алкогольным и симптоматическим психозам, по разъяснению понятия “психогенное” и т. п.) надолго сохранят свое зна­чение. Примечательно, что, в отличие от большинства психиатров про­шлого, он не стремится представить исследуемую область во всей ее полноте; в его работах ощущается дух смирения перед лицом тех гран­диозных загадок, которые остаются без ответов.

Будучи учеником таких разных личностей, как Вернике и Крепелин, Гаупп с самых первых шагов был открыт для всех научных направле­ний. Для того чтобы составить представление о нем, необходимо про­честь не только его книги, но и многочисленные статьи и критические обзоры, которыми он, по существу, сопровождал развитие психиатрии на протяжении полувека. Я полагаю, что их реальная значимость выше, чем могло бы показаться на первый взгляд. Его ясный, тщательно разра­ботанный стиль и позитивный критицизм, благодаря которому ему уда­валось отделять зерна от плевел, оказали благотворное влияние на нашу науку. Его идеи отчасти сохраняют свою действенность благодаря его ученикам.

События, происшедшие в науке на протяжении последних сорока лет, не поддаются однозначной систематизации. Психоанализ Фрейда стал влиятельным течением на рубеже веков. Тенденция апеллировать к бессознательному и подсознанию, а также приемлемые теоретические положения психоанализа нашли своего сторонника и защитника в лице Блейлера. Именно благодаря его критической проницательности и очи­щающему влиянию часть фрейдовского учения удалось сохранить для научной психиатрии.

Грандиозный прогресс в области биологии (связанный, в частности, с последними открытиями генетики и эндокринологии) способствовал расширению наших горизонтов и открыл для нас обширную область со­вершенно новых фактов.

В книге Кречмера “Телосложение и характер” (“Korperbau und Char-akter”, 1921) было радикально пересмотрено представление о человече­ской конституции.

Но никакое перечисление не даст нам достаточно полного представ­ления о том, каковы наиболее характерные признаки современной пси­хопатологии. За последнее время сделано много новых открытий; но ин­тересы специалистов странным образом рассеялись по разным частным областям, между которыми почти не обнаруживается связей. Наиболее существенные открытия делаются в области соматической медицины и патологии головного мозга. Это порождает особого рода антипсихоло­гическую установку, которая, в свой черед, вызывает мощную реакцию в виде устремлений психологического и метафизического толка; по­следние, впрочем, часто не достигают цели. Ни одна из крупных теоре­тических систем не доминирует над остальными; но иногда приходится сталкиваться с тенденцией к абсолютизации отдельных точек зрения и связанных с ними содержательных аспектов. Кажется, что выдающиеся

исследователи, способные воспитать целые школы и тем самым оста­вить устойчивый след в науке, мало-помалу исчезают. Объем журналь­ных и книжных публикаций растет не по дням. а по часам: обозреть всю эту бесформенную массу становится невероятно трудно. Для того что­бы выловить из потока литературы среднего качества нечто ценное. нужно обладать критическим чутьем, воспитанным на совокупном опы­те психиатрии прошлого.

Такое отсутствие господствующей научной идеологии, которая мог­ла бы получить достойное воплощение на страницах новых учебных по­собий, со всей очевидностью проявляется в небесспорном новом изда­нии учебника Крепелина, особенно в разделе “Общая психиатрия”, на­писанном Ланге (Lange, 1927). Несмотря на самые лучшие намерения и огромный объем знаний, этому автору так и не удалось объединить но­вые направления в психопатологии, оставаясь при этом в уже сущест­вующих рамках.

Новизна современной ситуации заключается прежде всего в беспре­цедентной раскованности. Ныне перед любым исследователем открыва­ется более широкий, чем когда-либо, спектр возможностей. Мы можем позволить себе отбросить в сторону все существующие теории и усто­явшиеся представления; мы можем предпринять исследование с любой точки зрения по нашему выбору. Мы можем противодействовать давле­нию со стороны истин, установленных некогда в прошлом и традицион­но считающихся неопровержимыми. Мы можем смело расширять мас­штабы наших исследований — вплоть до открытия новой и поразитель­но эффективной терапии прогрессивного паралича и шизофрении. Не­достаток современной ситуации — то есть отсутствие обобщающих, всеобъемлющих теоретических концепций — это не более чем отдель­ный отрицательный аспект явления, которое само по себе заслуживает скорее положительной оценки. И все же в психопатологии сохраняется постоянная опасность того, что в какой-то момент широкое развитие по­лучит очередная догматическая система взглядов. Сам я с 1913 года пы­таюсь внести посильный вклад в систематизацию существующих мето­дологических подходов.



<< предыдущая страница   следующая страница >>
Смотрите также:
Общая психопатология
9515.79kb.
Территория вселения «Ишимский муниципальный район» Общая характеристика территории вселения
115.98kb.
Программа кандидатского экзамена для аспирантов и соискателей по специальности 25. 00. 01 Общая и региональная геология Мурманск
115.18kb.
Поздравляем всех – это наша общая победа
43.79kb.
Пояснительная записка. Общая характеристика учебного предмета
148.92kb.
Информационный пакет курсов по ects общая информация о вузе
174.8kb.
I. Общая характеристика вида профессиональной деятельности трудовых функций
236.1kb.
Табуков Сиражутдин Камилович
1028.05kb.
Общая площадь Шелеховского района составляет 202 тыс га. (0,3% территории Иркутской области), из которых 165 тыс га занимает лесной массив, 8,3 тыс
43.53kb.
А общая формула предельных одноатомных спиртов: 1 r-oh; 2 С
285.98kb.
Экзаменационные вопросы по дисциплине «Экономическая теория»
41.33kb.
Общая характеристика учебного предмета
204.58kb.