ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР Общий осмотр позволяет установить состояние сознания, положение больного, его общий вид (habitus) и состояние внешних покровов.  

Сознание . больного может быть ясным, спутанным или отсутствовать. Различают несколько степеней нарушения сознания: ступор, когда больной плохо ориентируется в окружающем, вяло и медленно отвечает на вопросы; сопор больной находится как бы всостоянии спячки, из которой его можно вывести лишь сильнымраздражителем; кома полная утрата сознания с исчезновениембольшинства рефлексов.  

Положение . больного может быть активным, пассивным и вынужденным. Положение определяется как активное, если больной можетлегко и быстро произвольно изменить его, наблюдается при легкихзаболеваниях или в начальных стадиях более тяжелых, не сопровождается, как правило, нарушениями сознания (исключение составляютпсихические заболевания). Пассивным называется положение, наблюдаемое при бессознательном состоянии или в случае крайней слабости, когда больнойне в состоянии самостоятельно изменить позу. Вынужденное положение больной принимает для облегчения имеющихся у него неприятных ощущений. Иногда вынужденное положениебывает столь характерным, что может служить основанием для диагностического заключения уже на этапе общего осмотра. К таким положениям относится ортопноэ полусидячее или сидячее положение,уменьшающее тяжесть одышки при недостаточности кровообращения;сидячее положение с наклоном вперед, характерное для больных свыпотным перикардитом и другие.  

Оценка общего вида . больного начинается с определения конституционального типа телосложения: астенического, нормостенического или гиперстенического. Для астенического типа характерно преобладание продольныхразмеров над поперечными, грудная клетка узкая и вытянута в длину, над и подключичные ямки выражены, межреберные промежуткиконтурируются, лопатки отстоят от грудной клетки, эпигастральныйугол острый. У лиц гиперстенического типа поперечные размеры груднойклетки преобладают над продольными, короткие шея и конечности,хорошо развита мускулатура, тупой эпигастральный угол. Нормостенический тип характеризуется пропорциональностьюосновных размеров тела, конической формой грудной клетки, плотным прилеганием лопаток к грудной клетке, прямым эпигастральнымуглом. Конституциональный тип телосложения наследственно обусловлен и может быть маркером некоторых болезней. Так, у больных састеническим телосложением отмечаются более низкие цифры артериального давления, холестерина в крови. Они чаще болеют язвеннойболезнью, туберкулезом. Для гиперстеников характерны наклонностьк повышению артериального давления, гиперлипидемии и развитиюгипертонической, ишемической болезни, сахарного диабета, ожирения. С типом телосложения в определенной степени связано состояние упитанности (питания) больного. Для оценки массы тела используются различные показатели. Чаще других для этой цели используют формулу: масса тела в кг равна росту в см минус 100, сколебаниями 10%. Кроме того необходимо определить толщину кожнойскладки, захватываемой двумя пальцами на уровне пупка или под лопаткой. Эта складка вместе с подлежащей клетчаткой в нормеравна 1 см. Пониженное питание наблюдается при голодании, обезвоживании, нарушениях пищеварения. Крайняя степень похудания kachexia бывает при злокачественных новообразованиях, некоторых эндокринных заболеваниях. Повышение массы тела ожирение (adipositas) может бытьалиментарным, или возникать при заболеваниях эндокринных желез.Различают четыре степени ожирения: I масса тела превышает нормальную на 1030%, II на 3150%, III на 51100%, и IV более, чем вдвое. Необходимо оценить  

состояние суставов .: их конфигурацию, наличие или отсутствие отечности, гиперемии кожи над ними, возможности активных и пассивных движений в полном объеме, болезненности при этом. При исследовании  

состояния внешних покровов  .прежде всегообращают внимание на свойства кожи: окраску, чистоту, тургор,влажность, температуру. Окраска кожи зависит от количества пигмента, толщины кожи,ее прозрачности и кровенаполнения. Наиболее распространеннымиизменениями цвета кожи являются бледность, гиперемия, синюшность, желтуха. Бледность наблюдается при анемиях, спазме поверхностных сосудов, при отеках. Покраснение кожи (hyperemia) бывает при повышении содержания эритроцитов и гемоглобина в крови, расширении кожных сосудов. Синюха или цианоз (cyanosis) возникает вследствие накопления в крови большого количества восстановленного гемоглобина привыраженной сердечной или дыхательной недостаточности. Различаютпериферический или холодный (акроцианоз), встречающийся при заболеваниях сердца, и диффузный или теплый цианоз, отмечаемый призаболеваниях дыхательной системы. Желтуха (icterus) развивается при отложении в коже желчногопигмента билирубина. Необходимо отличать истинную желтуху отокрашивания кожи в желтый цвет вследствие приема некоторых веществ (акрихина, каротина). В последнем случае склеры никогда неокрашиваются. Из других патологических окрасок можно отметить бронзовуюпигментацию, характерную для заболеваний надпочечников. При осмотре могут быть отмечены отдельные участки депигментации в виде белых пятен (витилиго) или мелких пятнышек (лейкодерма). Полная потеря кожей пигмента (альбинизм) встречаетсяредко. Чистота. На коже могут быть отмечены высыпания разнообразного характера (эритема, крапивница, герпес, петехии), кровоподтеки. Следует обращать внимание также на наличие рубцов послеопераций, травм, ожогов. Упругость (тургор). Это свойство исследуется путем захватадвумя пальцами кожи тыльной поверхности кисти больного. При нормальном тургоре собранная в складку кожа быстро расправляется.Долго сохраняющаяся складка свидетельствует о снижении эластичности кожи (при исхудании, обезвоживании). Влажность определяется при осмотре и ощупывании кожи. Повышение влажности (гипергидроз) отмечается при лихорадочных состояниях, повышении основного обмена, острой сосудистой недостаточности. Ненормальная сухость кожи характерна для обезвоживания,стойкого спазма кожных сосудов. Температура. В нормальных условиях температура тела человека удерживается на более или менее постоянном уровне. Гипотермиянаступает при низкой внешней температуре, при тяжелых расстройствах кровообращения, больших кровопотерях, истощении, интоксикации. Гораздо чаще наблюдается гипертермия. Она может быть на ограниченном участке (воспаление сустава, карбункул) или на всейповерхности тела больного. В последнем случае говорят о лихорадке (febris). При оценке видимых слизистых оболочек (слизистая ротовойполости, конъюнктивы, склеры) определяют их чистоту, цвет ивлажность. У здорового человека слизистые чистые, розовые, влажные. Необходимо обратить внимание на состояние волос (блеск илиего отсутствие, ломкость, выпадение), тип оволосения. Для мужского типа оволосения характерен рост волос на лице, а также вертикально по средней линии живота от лобка до пупка. Для женского горизонтальная граница оволосения над лобком. При осмотре ногтей обращается внимание на изменение их формы, ломкость, исчерченность. Состояние  

периферических лимфатических узлов . исследуется спомощью пальпации. Ощупывание их производится в следующей последовательности: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные,надключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные. Уздорового человека прощупываются мелкие (до 1 см), безболезненные, эластичные, неспаянные между собой и окружающими тканями,подвижные лимфатические узлы. Заканчивается общий осмотр определением наличия или отсутствия  

периферических отеков .. Отеки бывают местные (за счет локального нарушения крово и лимфообращения) и общие (в основномпри патологии почек и сердечнососудистой системы). При их наличии в месте давления на кожу пальцами образуется ямка. Для почечных отеков характерна локализация на лице, при недостаточности кровообращения на стопах и голенях. При длительно существующих массивных отеках кожа может темнеть, истончаться и даже лопаться, а на ее поверхности показывается отечная жидкость.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

 М е с т н ы й 0   о с м о т р  Ф 0изикальное исследование сердечнососудистой системы начинается с осмотра лица. При этом отмечается наличие или отсутствие цианоза. У больных с заболеваниямисердца можно обнаружить цианоз, наиболее выраженный на периферических участках ( кончик носа, ушные раковины, губы, язык, ногтевые фаланги пальцев), так называемый, акроцианоз. Он возникаетвследствие замедления кровотока на периферии, избыточного поглощения кислорода тканями и повышения в венозной крови концентрации восстановленного гемоглобина. У больных с митральным стенозом часто отмечается характерный румянец с цианотическим оттенком на фоне бледных щек ("facies mitralis"). При осмотре шеи необходимо обратить внимание на состояниесосудов. У здоровых лиц на шее можно отметить лишь невыраженнуюпульсацию сонных артерий. При недостаточности клапана аорты этапульсация резко усиливается и носит название "пляски каротид". Убольных с правожелудочковой сердечной недостаточностью, с поражением трикуспидального клапана, со сдавливающим перикардитомнаблюдается набухание шейных вен. Недостаточность трикуспидального клапана проявляется положительным венным пульсом (пульсацией вен, совпадающей с пульсацией артерий), что связано с обратным током крови через атриовентрикулярное отверстие в предсердиеи полые вены во время систолы правого желудочка. Осматриваются также места расположения крупных сосудов. Приэтом возможно выявление варикозно расширенных вен, тромбофлебитов, резко выступающих извитых артерий, особенно височных. При осмотре прекардиальной области можно обнаружить верхушечный толчок и патологические пульсации. У половины здоровыхлиц в пятом межреберье, на 1 1.5 см кнутри от левой срединноключичной линии (в области верхушки сердца) видна ограниченнаяритмическая пульсация верхушечный толчок. При заболеванияхсердца верхушечный толчок может быть смещен, давать более сильную и разлитую пульсацию. Выпячивание грудной клетки в области сердца ("сердечныйгорб") можно обнаружить у лиц, страдающих пороком сердца с детства. У больных с заболеваниями сердца можно увидеть пульсацию вобласти 3 4 межреберий слева от грудины, обусловленную гипертрофией правого желудочка (сердечный толчок). При повышенном выбросе крови в аорту, а также при ее расширении и удлинении в яремной ямке отмечается ретростернальнаяпульсация. У астеников и худощавых лиц в норме наблюдается эпигастральная пульсация (передаточная пульсация брюшного отдела аорты). Патологическая пульсация в эпигастральной области определяется при гипертрофии правого желудочка, недостаточности трикуспидального клапана (пульсации печени), аневризме брюшной аорты.  П а л ь п а ц и я  Исследование сердечнососудистой системыметодом пальпации начинается с оценки свойств пульса на лучевойартерии чуть проксимальнее лучезапястного сустава. Определяют следующие его свойства: 1) равномерность (одинаковость) на обеих руках; 2. ритмичность; 3) частоту; 4) наполнение; 5) напряжение; 6) состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны. Начинать пальпацию необходимо одновременно на обеих рукахдля определения одинаковости пульса. Затем врач, находясь справаот больного, своей левой рукой поддерживает снизу его правуюкисть, а м, 3м и 4м пальцами правой руки, лежащей сверху,прощупывает лучевую артерию. Если наполнение пульса больше налевой руке, то пальпируют левую лучевую артерию.  

Равномерность пульса .. Сравнивание наполнения (высоты)пульса на правой и левой лучевых артериях производится одновременно двумя руками. В норме оно одинаково (pulsus aequalis).Пульс может быть неодинаков (pulsus differens) в связи с аномалией развития, облитерацией или травматическим повреждениемкрупных сосудов, отходящих от аорты. При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия амплитуда пульсовых волн на левойлучевой артерии бывает меньше, вследствие сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием (симптом Л.В.Попова).  

Ритмичность пульса . определяют одинаковые промежутки междупульсовыми волнами. Пульс у здорового человека правильный илиритмичный (pulsus regularis). При патологии пульс может бытьнеправильным или аритмичным (pulsus irregularis), тогда интервалы между пульсовыми волнами неодинаковы. Известны различные видыаритмий (экстрасистолическая, мерцательная и др.)  

Частота пульса .. В норме частота пульса составляет 60 80ударов в минуту. Пульс может быть редким (pulsus rarus), менее60 ударов в минуту, что встречается у спортсменов, а также при патологии (стеноз устья аорты, полная атриовентрикулярная блокада). Учащение пульса более 80 в 1 минуту (pulsus frequens) соответствует ускоренной работе сердца (тахикардии). Это бывает прифизической нагрузке, сосудистой недостаточности, поражениях миокарда, лихорадке и пр. Если пульс ритмичный, то его можно считать в течении 15 секунд, при аритмии в течении минуты.  

Наполнение пульса .. Наполнение пульса определяется величинойколебаний пальпируемой артерии в период ее наполнения и зависитот ударного объема левого желудочка. Для определения этогосвойства пульса необходимо проксимально расположенным пальцемпережать лучевую артерию (до исчезновения пульсовой волны), затем давление прекратить и дистальным пальцем оценить амплитудупоявившейся пульсовой волны. Нормальный пульс характеризуетсяудовлетворительным наполнением. При большом сердечном выбросенаблюдается пульс большого наполнения или полный (pulsusplenus), например, при недостаточности клапана аорты. Малый понаполнению пульс, называемый слабым или пустым (pulsus inanis,vacuus), обусловлен низким сердечным выбросом, свидетельствующимо значительном поражении миокарда. Едва прощупываемый пульс называется нитевидным (pulsus filiformis) и часто наблюдается приострой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок). При мерцательной аритмии, которая характеризуется отсутствием систолы предсердий и различным диастолическим наполнениембеспорядочно сокращающихся желудочков, следующие друг за другомпульсовые волны неодинаковы по наполнению. Наиболее слабые недоходят до лучевой артерии, вследствии чего частота пульса оказывается меньше частоты сердечных сокращений. Эта разница и называется  

дефицитом пульса . (pulsus deficiens).  

Напряжение пульса . определяется уровнем артериального давления и характеризуется усилием, необходимым для пережатия артерии. Для этого пальцем, расположенным проксимально, полностьюпережимают артерию. Прекращение пульсации определяется среднимпальцем. У здоровых людей пульс не напряжен. При низком артериальном давлении пульс может быть мягким (pulsus mollis), при высоком твердым (pulsus durus).  

Состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны . определяется пережатием лучевой артерии безымянным и указательным пальцамидо прекращения пульсации. Средним пальцем пальпируют артерию. Уздоровых лиц она вне пульсовой волны не ощущается, а при атеросклерозе вследствие уплотнения артериальной стенки она определяется в виде плотного тяжа. При некоторых заболеваниях описываются также дополнительныехарактеристики пульса  

величина и форма ., являющиеся производными от его наполнения и напряжения. Пульс увеличенного наполненияи напряженный называется большим (pulsus magnus), слабого наполнения и мягкий малым (pulsus parvus). Скорым и высоким (pulsusceler et altus) называется пульс с резким подъем и быстрым спадом пульсовой волны, большей, чем в норме, амплитуды. Он наблюдается при недостаточности клапана аорты, гипертиреозе. Пульс сзамедленным подъемом и спадением пульсовой волны называется медленным (pulsus tardus) и наблюдается при стенозе устья аорты. В отдельных случаях патологические изменения пульса определяются на сонной, височной, бедренной, подколенной и других артериях. Например, при атеросклерозе сосудов нижних конечностейнередко наблюдается уменьшение амплитуды колебаний артерий илиотсутствие их пульсации, особенно часто на артериях тыла стоп. Пальпация области сердца. При ощупывании области сердца определяют верхушечный и сердечный толчок, загрудинную и эпигастральную пульсации.  

Верхушечный толчок . пальпируется примерно у 50% здоровых лиц.Для ориентировочного определения его положения ладонь правой руки с отведенным большим пальцем кладут горизонтально под левыйсосок. Затем ым и 3им пальцами уточняют локализацию, площадь,силу и высоту толчка. В норме в положении стоя верхушечный толчок располагается в5ом межреберье на 11,5 см кнутри от срединноключичной линии.В положении на левом боку верхушечный толчок смещается влево , ана правом боку вправо. Положение верхушечного толчка зависитот изменений самого сердца или окружающих его органов. Смещениеверхушечного толчка кнаружи наблюдается при расширении левогожелудочка (поражение миокарда, пороки сердца). Увеличение давления в плевральной полости (выпот, гидроторакс) ведет к смещениюсердца и верхушечного толчка в здоровую сторону, а плевроперикардиальные спайки сдвигают их в больную сторону. Площадь верхушечного толчка в норме составляет не болеекв.см. Он становится разлитым при дилатации левого желудочка.Верхушечный толчок не определяется, если он приходится на ребро,а также при эмфиземе легких и экссудативном левостороннем плеврите. Высота (амплитуда) верхушечного толчка определяется размахом колебаний грудной стенки в области толчка. Она пропорциональна величине сердечного выброса. Сила верхушечного толчка определяется давлением, которое оноказывает на пальпирующие пальцы. При гипертрофии левого желудочка определяется сильный (резистентный) верхушечный толчок.  

Сердечный толчок . пальпируется вблизи грудины, в 34 межреберьях слева. Появление его связано с гипертрофией правого желудочка.  

Загрудинная пульсация . у здоровых лиц отсутствует. Она определяется пальпаторно в яремной ямке при расширенной или удлиненной аорте, недостаточности полулунного клапана аорты.  

Эпигастральная . (надчревная) пульсация может зависеть от гипертрофии правого желудочка, от колебания стенки брюшного отделааорты и пульсации печени. При гипертрофии правого желудочка оналокализуется под мечевидным отростком и становится более отчетливой при глубоком вдохе. При аневризме брюшной аорты выявляется несколько ниже и направлена сзади вперед. Пульсация брюшного отдела аорты может определяться и у здоровых людей с тонкойбрюшной стенкой. Пульсация печени, ощущаемая в эпигастрии, бывает передаточной и истинной. Передаточная обусловлена сокращениями гипертрофированного правого желудочка. Истинная пульсация печени наблюдается у больных с недостаточностью трехстворчатогоклапана, когда происходит обратный ток крови из правого предсердия в нижнюю полую вену и вены печени (положительный венныйпульс). При этом каждое сокращение сердца вызывает ее набухание.  П е р к у с с и я  Перкуссия сердца проводится для определения величины, положения, конфигурации сердца и сосудистогопучка. Правая граница сердца, определяемая при перкуссии, образована правым желудочком, верхняя ушком левого предсердия иконусом легочной артерии, а левая левым желудочком. Правыйконтур сердца в рентгеновском изображении образован правым предсердием, которое расположено глубже и латеральнее правого желудочка и поэтому перкуторно не определяется. Большая часть сердца с боков прикрыта легкими, и только небольшая область в центре непосредственно прилежит к груднойстенке. Как безвоздушный орган, часть сердца, не прикрытая легкими, дает тупой перкуторный звук и образует зону  

абсолютной ту 

пости сердца ..  

Относительная сердечная тупость . соответствует ис тинным размерам сердца и является проекцией его на переднююгрудную стенку. В этой зоне определяется притупленный звук. Перкуссию можно проводить в горизонтальном и вертикальномположении больного. Вначале определяется правая граница относительной сердечной тупости. Так как на положение границ сердечнойтупости влияет высота стояния диафрагмы, предварительно необходимо найти верхнюю границу печеночной тупости. Палецплессиметрустанавливают горизонтально и проводят перкуссию сверху вниз помежреберьям по правой срединноключичной линии. Переход перкуторного звука от ясного к тупому соответствует искомой границе ( внорме на 6ом ребре). Затем палецплессиметр переносят на одномежреберье выше (в норме в 4е межреберье), ставят параллельноопределяемой правой границе сердца (вертикально) и продолжаютперкуссию в медиальном направлении. Для определения границ относительной сердечной тупостиприменяется средняя сила перкуторного удара. Правая граница относительной сердечной тупости в норме проходит по правому краю грудины. Перемещая плессиметр медиальнее границы относительной тупости, пользуясь тишайшей перкуссией, находят правую границу абсолютной тупости. Она соответствует появлению тупого перкуторного звука, и в норме проходит по левому краю грудины. Верхняя граница определяется по вертикали, проходящей междулевыми грудинной и окологрудинной линиями. Плессиметр располагается параллельно искомой границе (горизонтально) и перемещается,начиная с подключичной области, последовательно по ребрам и межреберьям. Появление притупления перкуторного звука соответствуетверхней границе относительной тупости (в норме на 3ем ребре),ниже при тишайшей перкуссии появляется тупой звук, что соответствует верхней границе абсолютной тупости сердца (в норме на 4омребре). Границы относительной и абсолютной тупости сердца слева внорме практически совпадают и находятся на краю верхушечноготолчка (в 5ом межреберье на 1 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии). Граница относительной сердечной тупости смещается вследствии изменения положения сердца в грудной клетке или при увеличении (дилатации) какойлибо камеры. Обычно величины относительной и абсолютной тупости меняются однонаправленно . Но при выпотном перикардите, фиброзе легких увеличивается в основном зонаабсолютной тупости. При выраженной эмфиземе сердце почти полностью прикрывается легкими, и зона абсолютной тупости уменьшается или вовсе исчезает.  

Сосудистый пучок ., который образован аортой и легочной артерией, в норме не выходит за пределы грудины. Определение егограниц проводят во ом межреберье последовательно справа и слева от срединноключичной линии к грудине до появления притупленного перкуторного звука. Смещение границ сосудистого пучка кнаружи отмечается при расширении или удлинении аорты.  А у с к у л ь т а ц и я  Выслушивание сердца является наиболее важным из физикальных методов исследования сердечнососудистой системы. При аускультации оцениваются звуки, возникающиев сердце при его работе (тоны, шумы). Для правильной оценки данных аускультации необходимо знатьместа лучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с тем илииным клапаном. Проекции клапанов на переднюю грудную стенку расположены близко друг от друга (митральный клапан проецируетсяслева у грудины в области прикрепления 4ого ребра, трехстворчатый на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща 3его ребра слева и хряща 5ого ребра справа. Клапан легочного ствола проецируется во втором межреберье слева от грудины, клапан аорты посередине грудины на уровне третьих грудныххрящей). Однако, выслушивание звуков сердца зависит не только отместа возникновения звуковых колебаний, но и от их проведения потоку крови и прилегания к грудной стенке отдела сердца, в котором они образуются. Это позволяет найти на грудной стенке зоны наилучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с работойкаждого клапана. Выслушивание звуков, образующихся при работе клапанов сердца проводится в определенной последовательности: митральный клапан, полулунный клапан аорты, полулунный клапан легочной артерии, трехстворчатый клапан. Такая очередность аускультации объясняется частотой их поражения. Первая точка аускультации, верхушка сердца место выслушивания митрального клапана. Во ом межреберье у правого краягрудины выслушивается аортальный клапан, во ом межреберье улевого края грудины клапан легочной артерии. У основания мечевидного отростка слева место выслушивания трехстворчатого клапана. У места прикрепления 4ого ребра к грудине слева (анатомическая проекция клапана) также выслушивается митральный клапан.Точка Боткина Эрба (3е межреберье у левого края грудины) служит для выслушивания шума аортальной недостаточности.  

Тоны сердца. . У здоровых лиц всегда выслушиваются два тонасердца. В образовании I тона участвуют три фактора. Начальныеколебания обусловлены сокращением миокарда желудочков (мышечныйфактор). Главный, клапанный, фактор связан с колебаниями створокзакрывшихся атриовентрикулярных клапанов. Конечная часть I тонаобразована колебаниями аорты и легочной артерии (сосудистый фактор). II тон возникает в результате напряжения створок закрывшихся клапанов аорты и легочной артерии (клапанный фактор), а такжеколебания самой аорты и легочной артерии в конце систолы желудочков (сосудистый фактор). У здоровых лиц на верхушке сердца слышен громкий I тон, короткая пауза (систола желудочков), и менее громкий II тон, закоторым следует более продолжительная пауза (диастола желудочков). На основании сердца II тон громче , чем первый. Это обусловлено тем, что II тон на верхушке и I тон на основании являются проводными и выслушиваются хуже, чем в местах их образования. При патологии звучность тонов сердца может изменяться, чтозатрудняет определение I и II тона при аускультации. Для определения тонов сердца следует помнить, что I тон совпадает по времени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий. Звучание сердечных тонов может ослабевать или усиливаться.Одинаковое изменение обоих тонов чаще зависит от внесердечныхпричин. Звучность обоих тонов ослабевает при ожирении, эмфиземелегких, скоплении жидкости в левой плевральной полости или полости перикарда, что связано с ухудшением проведения звуков. Приулучшении же условий проведения (тонкая грудная стенка, сморщивание краев легких) тоны сердца равномерно усиливаются. Одновременное изменение звучности тонов не имеет существенного значениядля диагностики поражения самого сердца. Большее диагностическоезначение имеет изолированное изменение силы I или II тона. Ослабление I тона на верхушке и у основания мечевидного отростка обычно связано со следующими причинами: 1) отсутствие периода замкнутых клапанов (при недостаточности митрального или трехстворчатого клапана), когда не проис ходит нормального напряжения разрушенных или деформированныхстворок их; 2. повышение диастолического наполнения желудочков (недостаточность митрального и аортального клапанов), когда уменьшается амплитуда колебания створок клапанов; 3) ослабление сократительной способности миокарда (при миокардите, дистрофии миокарда, кардиосклерозе), за счет ослаблениямышечного компонента I тона; 4) выраженная гипертрофия желудочка, при которой снижаетсяскорость сокращения миокарда изза замедления его возбуждения. Усиление I тона на верхушке сердца наблюдается при: 1) уменьшении диастолического наполнения желудочка, чтоприводит к более быстрому и энергичному сокращению его и увеличению амплитуды колебаний клапана (митральный стеноз); 2. увеличении скорости сокращения миокарда, наблюдаемогопри тахикардии, экстрасистолии. Оценка силы I тона проводится на верхушке в сравнении со IIтоном. I тон считается ослабленным, если он по громкости равенII или тише его. При поражении миокарда выравнивание I тона погромкости со II может в условиях тахикардии сочетаться с выравниванием систолической и диастолической пауз. Это создает аускультативный феномен, называемый "маятникообразным ритмом". Различные физиологические и патологические причины способныприводить к неодновременному закрытию атриовентрикулярных илиполулунных клапанов сердца, что может улавливаться слухом врачакак расщепление или даже раздвоение I или II тона. II тон оценивается на основании сердца. В норме здесь онгромче I тона и, как правило, одинаков по силе во втором межреберье справа и слева. Если II тон на аорте или на легочной артерии равен по громкости I или тише его, он считается ослабленным. В случае более громкого его звучания с той или другой стороны говорят об акценте II тона на аорте либо на легочной артерии. Акцент II тона на аорте может при этом возникать каквследствие его усиления в этой точке, так и вследствие ослабления на легочной артерии. Следовательно, конкретными причинамиэтого явления могут быть повышение артериального давления вбольшом круге кровообращения, уплотнение стенок аорты, а такженедостаточность клапана легочной артерии и снижение давления вмалом круге (стеноз устья легочной артерии). Акцент II тона налегочной артерии, в свою очередь, может быть обусловлен его усилением на легочной артерии или ослаблением на аорте. Конкретнымипричинами этого могут являться, соответственно, повышение артериального давления в малом круге кровообращения, уплотнениестенки легочной артерии, а также недостаточность аортальногоклапана и снижение давления в большом круге. Следует знать, что в детском и юношеском возрасте II тон налегочной артерии громче, чем на аорте. В зрелом возрасте ихгромкость одинакова, а у пожилых II тон громче на аорте в связис ее уплотнением при атеросклерозе. Возможно появление  

добавочных тонов (экстратонов) . в систолуили диастолу. В систолу они появляются при пролапсе митральногоклапана ("систолический клик"), когда его створки "проваливаются" в полость левого предсердия, или при натяжении сращенныхлистков перикарда (перикардтон). Диастолические экстратоны обусловливают появление трехчленного ритма: " ритма галопа", " ритма перепела". Ритм галопа связан с появлением III или IY тона и напоминает стук копыт скачущей лошади. Эти тоны обусловлены снижениемтонуса сердечной мышцы: III тон появляется в момент пассивного наполнения левого желудочка в начале диастолы, а IY cвязан сбыстрым наполнением его кровью во время сокращения левого предсердия. Трехчленный ритм с добавочным III тоном образует протодиастолический "ритм галопа", а с IY тоном пресистолический."Ритм галопа" обнаруживается лучше у верхушки сердца или в34ом межреберьях слева у грудины. III тон, связанный с несовершенством регуляции тонуса миокарда, можно выслушать у здоровых худощавых лиц в возрасте до 0лет, а IY у детей до 6 лет. Другой разновидностью трехчленного ритма является "ритм перепела". В нормальных условиях створки митрального клапана открываются бесшумно. При митральном стенозе они склерозируются,срастаются между собой по краям и не могут свободно открываться,а только прогибаются в сторону левого желудочка под действиемвысокого давления в левом предсердии. Это прогибание сопровождается характерным звуком (щелчком), который следует за II тоном.Сочетание громкого ("хлопающего") I тона, II тона и "митральногощелчка" образует трехчленный ритм "ритм перепела". В отличие отраздвоения II тона "митральный щелчок" лучше выслушивается наверхушке и в положении больного на левом боку, а не на основании, и сочетается с другими признаками митрального стеноза.  

Шумы сердца. . При некоторых патологических состояниях крометонов выслушиваются и сердечные шумы. Шумы принято делить на: 1. Интракардиальные: органические (клапанные, мышечные),функциональные (скоростные, анемические, дистонические). 2. Экстракардиальные: перикардиальные, плеврокардиальные. Органический шум возникает при несоответствии объема кровиразмеру отверстия, через которое она протекает. Интракардиальные шумы чаще возникают на почве органическихизменений клапанов или мышцы сердца. Органические изменения клапанов сердца приводят к стенозу отверстия (устья) или недостаточности клапана. При стенозе происходит сращение створок клапана (уменьшение отверстия), что затрудняет переход крови в желудочек сердца или аорту. При недостаточности сморщенные и укороченные створки не полностью закрывают отверстие и кровь устремляется мимо поврежденных клапанов в обратном направлении (регургитация). Вследствие сужения отверстия ламинарное движение кровипереходит в турбулентное, создающее шум. При недостаточностиклапанов шум также обусловлен турбулентным прохождением кровичерез узкое отверстие между неполностью сомкнутыми створкамиклапанов. Интенсивность шума обычно тем больше, чем больше степень сужения и скорость движения крови. К органическим относятся мышечные и дилатационные шумы. Мышечный шум возникает при поражении папиллярных мышц. При миокардите, миокардиодистрофии, кардиомиопатии, кардиосклерозе нередкопроисходит дилатация полостей сердца и расширение клапанногокольца, что приводит к неполному смыканию створок клапана, обусловливающему дилатационный шум. При выслушивании шума необходимо определить: его отношениек фазам сердечного цикла (систола или диастола); его свойства(сила, длительность, тембр); место наилучшего выслушивания; направление его проведения (за пределы области сердца). Шумы, появляющиеся в период систолы (между I и II тонами),называются систолическими, а между II и I тонами диастолическими. Систолический шум выслушивается при сужении устья аорты иустья легочной артерии, при недостаточности двустворчатого итрехстворчатого клапанов, при ряде врожденных пороков сердца.Диастолический шум выслушивается при недостаточности клапанов аорты и легочной артерии, при стенозе левого и правого предсердножелудочковых отверстий. Шум может быть громким и тихим. Сила его зависит от положения больного (стоя, лежа, на боку) и фазы дыхания (на вдохе иливыдохе). По конфигурации шум бывает убывающим по громкости(decresszendo), нарастающим (creszendo), нарастающеубывающим(ромбовидным), убывающенарастающим (седловидным), равномерным(лентовидным). Если систолический шум занимает всю систолу, он называетсяголосистолическим, только середину мезосистолическим; диастолический шум, выслушиваемый в начале диастолы протодиастолическим, в середине мезодиастолическим, в конце пресистолическим. По тембру шумы бывают мягкими, дующими или грубыми, скребущими, пилящими. К интракардиальным функциональным шумам относятся: скоростные, связанные с увеличением скорости кровотока, возникающие притиреотоксикозе, лихорадке, нервном возбуждении; анемические,обусловленные уменьшением вязкости крови; дистонические, вследствие изменения тонуса папилярных мышц, появляющиеся в результатенеполного смыкания створок клапанов, чаще митрального. В отличие от органических, функциональные шумы определяютсяобычно при отсутствии признаков поражения клапанов сердца и миокарда. Как правило, они систолические, выслушиваются на верхушкесердца или на легочной артерии. Функциональные шумы обычно нежные, дующие, негромкие, короткие, не проводятся за пределы области сердца. Эти шумы могут исчезать при изменении положениятела, физической нагрузке, глубоком дыхании. Органические шумы встречаются на фоне других признаков сердечнососудистой патологии. Органические шумы могут быть каксистолическими, так и диастолическими. Они громче и грубее функциональных, более продолжительные, часто проводятся в другие области, не исчезают при изменении положения тела, глубоком дыхании и могут усиливаться при физической нагрузке. Экстракардиальные (внесердечные) шумы возникают в связи ссокращениями сердца или при поражении соседних органов. Шум трения перикарда (грубый, скребущий, царапающий) возникает при наличии воспаления листков перикарда с отложением фибрина (сухойперикардит). Он лучше выслушивается в зоне абсолютной тупости ина основании сердца, не проводится в другие области и усиливается при наклоне туловища вперед, надавливании стетоскопом, аиногда определяется пальпаторно. Плеврокардиальный шум возникает при сухом плеврите в зонеприлегания плевры к сердцу. Сокращение сердца увеличивает соприкосновение перикарда и плевры, что способствует появлению шуматрения. От шума трения перикарда его отличают усиление во времявдоха и локализация по левому контуру сердца. При аускультации сосудов у здорового человека на сонной иподключичной артерии можно выслушать тоны: I тон обусловлен напряжением артериальной стенки при ее расширении, II тон проводится с полулунного клапана аорты.  Измерение артериального давления. 0 Величина давления в артериальной системе ритмически изменяется, достигая максимума в период систолы (систолическое давление) и снижаясь в момент диастолы (диастолическое давление). Систолическое артериальное давление зависит от сердечного выброса, сопротивления стенок артерий и массы крови, заполняющей артериальную систему. Диастолическое давление определяется уровнем сопротивления артериол. Следовательно, величина артериального давления определяется восновном систолическим объемом крови и периферическим сопротивлением. Систолическое давление в норме колеблется в пределах 90140мм рт.ст. и диастолическое 6090 мм рт.ст. Разница между систолическим и диастолическим давлением называется пульсовым давлением и в норме составляет 4050 мм рт.ст. Ориентировочное представление об уровне артериального давления можно получить при пальпации пульса (твердый пульс свидетельствует о повышении давления, а мягкий о понижении). Точноеего измерение производится с помощью специальных аппаратов. В повседневной практике используются непрямые ("бескровные") методы измерения артериального давления: пальпаторный,аускультативный и осциллографический. Пальпаторный метод предложен РиваРоччи в 1896 г. На плечопациента плотно накладывается манжета, сконструированного автором сфигмоманометра, с помощью баллона в нее нагнетается воздухдо исчезновения пульса на лучевой артерии , а затем воздух постепенно выпускается из манжеты. В момент появления пульса на лучевой артерии показания манометра соответствуют систолическомудавлению. В мировой клинической практике распространен простой и доступный аускультативный метод, разработанный сотрудником Военномедицинской академии  

Н.С.Коротковым . в 1905 году. Достоинствомэтого метода является возможность определения уровня как систолического, так и диастолического давления. Суть измерения артериального давления (АД) по Коротковузаключается в следующем. На среднюю треть плеча накладывают манжету и нагнетают в нее воздух, прослушивая одновременно с помощью фонендоскопа плечевую артерию в локтевом сгибе. Нагнетаниевоздуха проводится быстро до величины на 0 мм превышающей уровень давления, при котором исчезает пульс. Декомпрессию проводятмедленно, по мм рт.ст. за 1 с. Показания манометра в моментпоявления тонов соответствуют уровню систолического давления.При дальнейшем снижении давления в манжете к тонам присоединяются шумы. Постепенно увеличивается звучность тонов, а шумы перестают выслушиваться. Наконец звучание тонов ослабевает и они полностью исчезают. Показания манометра в этот момент соответствуютдиастолическому давлению. Такое чередование звуковых явлений определяется не всегда.Часто при повышенном АД отсутствует фаза шумов или на какойтомомент все звуки исчезают (аускультативный провал), а затемвновь появляются. В ряде случаев тоны слышны даже тогда, когдадавление в манжете падает до нуля (у спортсменов, при недостаточности аортального клапана, при малокровии и базедовой болезни). Для правильного измерения артериального давления необходимыопределенные условия: в комнате должно быть достаточно тепло.Больной должен сидеть или лежать на спине, пребывая в состояниипокоя в течении 1015 минут. Рука должна быть полностью обнажена. Рекомендуется повторять измерение 3 раза, не снимая манжету, с промежутками в несколько минут до получения стабильных результатов. Следует иметь в виду, что в положении лежа артериальноедавление обычно на 510 мм рт.ст. ниже, чем в положении сидя.При измерении АД на бедренной артерии систолическое давление на3540 мм рт.ст., а диастолическое на 150 мм рт.ст. выше, чемна плечевой. Осциллографический метод позволяет зафиксировать колебанияАД на бумаге (осциллограмма). Помимо систолического и диастолического давления этим методом определяется среднее гемодинамическое давление. Оно соответствует постоянному давлению, котороебез пульсации смогло бы обеспечить тот же кровоток по сосудам. Внорме среднее давление равно 8090 мм рт.ст. и относится к рядуважнейших физиологических констант.  

Академик Н.Н.Савицкий ., руководивший кафедрой пропедевтикивнутренних болезней ВМедА с 1936 по 196 гг., усовершенствовалметод артериальной осциллографии. С помощью созданного им механокардиографа стало возможным определять все виды АД (диастолическое, среднее, боковое, систолическое и гемодинамическийудар), а также рассчитывать периферическое сопротивление, систолический и минутный объемы сердца.  Венозное давление 0 гораздо ниже артериального (в норме 6080мм вод. ст.). Для его измерения в лежачем положении больногопроводится пункция локтевой вены. Пункционная игла соединяетсярезиновой трубкой, заполненной физиологическим раствором, с флеботонометром . Высота стояния жидкости в флеботонометре соответствует величине венозного давления.