ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

 М е с т н ы й 0   о с м о т р  Физикальное исследование дыхательной системы начинают с осмотра грудной клетки. При этом следует обращать внимание на ее форму, наличие деформаций или асимметрии, равномерность участия в дыхании обеих ее половин. В диагностике заболеваний дыхательной системы определенноезначение имеют две патологические формы грудной клетки паралитическая и эмфизематозная. Паралитическая грудная клетка представляет собой крайнийтип астенического варианта: преобладание поперечного размера надпереднезадним, западение над и подключичных ямок, косонисходящий ход ребер, острый эпигастральный угол. Такая форма свойственна тяжелым хроническим неспецифическим заболеваниям легких,туберкулезу. При эмфиземе легких грудная клетка имеет бочкообразную форму, она как бы зафиксирована в положении максимального вдоха,переднезадний размер приближается к поперечному, ход ребер почти горизонтальный, межреберья широкие, над и подключичные ямкивыполнены, эпигастральный угол тупой. Деформация грудной клетки может проявляться западением иливыпячиванием ее в какомлибо участке, развивающимися вследствиезаболеваний легких и плевры. Западение может быть результатомсморщивания (фиброза) или спадения (ателектаза) легкого. Односторонее выпячивание или расширение грудной клетки может бытьобусловлено скоплением в плевральной полости жидкости (гидроторакс) или воздуха (пневмоторакс). При осмотре обращается внимание на симметричность дыхательных движений грудной клетки. Врач должен приложить руки к задненижней поверхности грудной клетки слева и справа и попроситьбольного сделать несколько глубоких вдохов и выдохов. Отставаниекакойлибо половины грудной клетки может быть следствием поражения плевры (сухой и выпотной плеврит) и легких (пневмония, ателектаз). Равномерное снижение и даже отсутствие дыхательных экскурсий с обеих сторон характерно для эмфиземы легких. Наблюдая за дыханием, определяют его частоту (норма 160 вмин.), ритм, соотношение между длительностью вдоха и выдоха(вдох удлиняется при сужении гортани, трахеи, выдох при сужении мелких бронхов).  П а л ь п а ц и я  Пальпация позволяет уточнить полученноепри осмотре представление о форме грудной клетки и об амплитудедыхательных движений, установить резистентность и болезненностьее в тех или других участках, уловить шум трения плевры, определить голосовое дрожание. При пальпации грудной клетки обеими руками, положив их всейладонью на исследуемые участки симметрично и как бы охватывая еес двух противоположных сторон, можно составить представление опереднезаднем размере грудной клетки и о величине ее дыхательных экскурсий. Для определения резистентности грудной стенки надо пальпировать межреберные промежутки, проводя по ним пальцами. В нормеэта манипуляция дает ощущение эластичности. При патологическихсостояниях (экссудативный плеврит, уплотнение легкого, опухольплевры) возникает ощущение повышенной плотности. Болезненность при пальпации может быть обусловлена поражением межреберных нервов, мышц, ребер или плевры. Пальпацией, кроме того, удается определить шум трения плевры (при обильных грубых отложениях фибрина), сухие жужжащие хрипы при бронхитах и своеобразный хруст при подкожной эмфиземе. Наиболее информативна пальпация при определении голосовогодрожания.  

Голосовое дрожание . это те ощущения вибрации груднойклетки, которые получают руки врача, положенные на грудную клетку пациента, громким низким голосом произносящего слова со звуком "р" (например: "тридцать три", "раз, два, три"). Колебаниеголосовых связок передается грудной клетке воздухом, находящимсяв трахее, бронхах и альвеолах. Для проведения голосового дрожания необходимо, чтобы бронхи были проходимы, а легочная тканьприлегала к грудной стенке. Определение голосового дрожания производится обеими руками одновременно на строго симметричных местах. У здорового человека оно одинаково по силе с обеих сторон. Ослабление или отсутствие голосового дрожания в какойлибозоне может быть обусловлено наличием жидкости или газа в плевральной полости, закупоркой бронха, например, опухолью, с возникновением обтурационного ателектаза. Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония), что способствует лучшему проведению колебаний, а такжепри образовании полости в легком, которая создает резонанс звукаи обычно окружена зоной воспалительной инфильтрации.  П е р к у с с и я. 0 Перкуссию легких удобнее всего производить при спокойном вертикальном (стоячем или сидячем) положениибольного. Руки его должны быть опущены или положены на колени.Начинать исследование необходимо со  

сравнительной перкуссии . ипроводить ее в следующей последовательности: надключичные ямки;передняя поверхность в 1ом и ом межреберьях; боковые поверхности (руки больного при этом кладутся на голову); задняя поверхность в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве и ниже углов лопаток. Палецплессиметр в над и подключичных областях устанавливается параллельно ключице, на передней и боковых поверхностях по ходу межреберий, в надлопаточных областях параллельно остилопатки, в межлопаточном пространстве параллельно позвоночнику, а ниже угла лопатки вновь горизонтально по межреберьям. С помощью сравнительной перкуссии определяют характер перкуторного звука и его одинаковость на симметричных участкахгрудной клетки. Перкуссия грудной клетки дает все три основныеразновидности перкуторного звука: ясный легочный, тупой и тимпанический. Ясный легочный звук возникает при перкуссии тех мест, гденепосредственно за грудной клеткой лежит неизмененная легочнаяткань. Сила и высота легочного звука меняются в зависимости отвозраста, формы грудной клетки, развития мышц, величины подкожножирового слоя. Тупой звук получается на грудной клетке всюду, где к нейприлегают плотные паренхиматозные органы сердце, печень, селезенка. В патологических условиях он определяется во всех случаяхуменьшения или исчезновения воздушности легочной ткани, утолщения плевры, заполнения плевральной полости жидкостью. Тимпанический звук получается там, где к грудной стенкеприлежат полости, содержащие воздух. В нормальных условиях онопределяется только в одном участке слева внизу спереди, в такназываемом "полулунном пространстве Траубе", где к грудной стенке прилежит желудок с воздушным пузырем. В патологических условиях тимпанический звук наблюдается при скоплении воздуха в полости плевры, наличии в легком полости (абсцесс, каверна) наполненной воздухом, при эмфиземе легких в результате увеличения ихвоздушности и уменьшения эластичности легочной ткани.  

Топографическая перкуссия . имеет цель определение границлегких: высоты стояния верхушек, положения нижних краев и ихподвижности. Определение верхних границ легких производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей или сзади надостью лопатки. Спереди палецплессиметр устанавливают над ключицей и перкутируют вверх и медиально до притупления звука (кончикпальца при этом должен следовать по заднему краю кивательноймышцы). Сзади перкутируют от середины надостной ямки по направлению к 7ому шейному позвонку. В норме высота стояния верхушеклегких определяется спереди на 34 см выше ключицы, а сзади находится на уровне остистого отростка 7ого шейного позвонка. Низкое стояние верхушки легкого может быть связано с фиброзом, сморщиванием верхней доли, высокое стояние наблюдается приэмфиземе легких. Определение нижней границы легких проводят, перкутируясверху вниз последовательно по срединноключичной линии (толькосправа), по передним, средним, задним подмышечным линиям, по лопаточным (книзу от углов лопаток) и околопозвоночным линиям. Вертикальные линии на грудной клетке легкое легкое

_________________________________________________

Срединноключичная 6 ребро -

Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро

Средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро

Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро

Лопаточная 10 ребро 10 ребро

Околопозвоночная остистый отросток

XI грудного позвонкаСледует иметь в виду, что у гиперстеников нижний край можетбыть на одно ребро выше, а у астеников на ребро ниже нормы. В патологических условиях опущение нижнего легочного краяобусловлено увеличением объема легких (эмфизема) и низким стоянием диафрагмы. Нижняя граница легких бывает приподнятой в случае оттеснения легкого свободной жидкостью в плевральной полости(выпотной плеврит, гидроторакс), развития пневмосклероза, высокого стояния диафрагмы в связи с повышением внутрибрюшного давления (ожирение, метеоризм, асцит). Границы долей легких в норме с помощью перкуссии выявить неудается. Они могут быть определены только при долевом уплотнениилегких (крупозная пневмония). Для клинической практики полезнознать топографию долей. Как известно, правое легкое состоит изтрех, а левое из двух долей. Границы между долями легких проходят сзади от остистого отростка 3его грудного позвонка латерально вниз и кпереди до пересечения 4ого ребра с задней подмышечной линией. Так идет граница одинаково для правого и левоголегкого, разделяя нижние и верхние доли. Затем справа границаверхней доли продолжается по 4ому ребру до места прикрепленияего к грудине, отделяя верхнюю долю от средней. Граница нижнейдоли продолжается с обеих сторон от места пересечения 4ого ребра с задней подмышечной линией косо вниз и кпереди к месту прикрепления 6ого ребра к грудине. Она отграничивает верхнюю долюот нижней в левом легком и среднюю долю от нижней в правом. Таким образом, к задней поверхности грудной клетки прилежат, главным образом, нижние доли легких, спереди верхние доли, а сбоку все три доли справа и две слева. Активную подвижность легочного края исследуют следующим образом. Определив границу нижнего края легкого при спокойном дыхании, больному предлагают, глубоко вдохнув, задержать дыхание иснова определяют границу. То же проделывают при глубоком выдохе.Перкуссию при определении переместившейся кверху границы легкогонадо начинать выше возможного смещения границы, идя сверху внизот ясного перкуторного звука к тупому. Максимальная подвижностьнижнего легочного края по средней и задней подмышечным линиямсоставляет в норме 68 см. Уменьшение подвижности нижнего легочного края наблюдаетсяпри утрате эластичности легочной ткани (эмфизема легких), пневмосклерозе, скоплении жидкости в плевральной полости, плевральных сращениях, парезе диафрагмы.  А у с к у л ь т а ц и я. 0 Аускультацию легких проводят в определенной последовательности при углубленном дыхании: по передней поверхности грудной клетки в надключичных областях, затем вподключичных и ниже; в верхних отделах подмышечной области, постепенно передвигая стетоскоп книзу; сзади над остями лопаток, вмежлопаточных областях и над нижними отделами легких. Выслушиваемые при этом звуковые явления, возникающие в связи с актом дыхания, называются дыхательными шумами (murmurarespiratoria). Различают  основные 0 и  дополнительные 0 или побочныедыхательные шумы. Основными дыхательными шумами являются везикулярное, бронхиальное и жесткое дыхание. К дополнительным относят хрипы, крепитацию и шум трения плевры.  

Везикулярное дыхание . аускультативный феномен, выслушиваемый в нормальных условиях над всей поверхностью легких. Оно образуется в результате напряжения и колебаний стенок альвеол вмомент заполнения их воздухом на вдохе. Этот дыхательный шумвыслушивается на протяжении вдоха и в течение первой трети выдоха и воспринимается как нежный присасывающий звук, напоминающийзвук "ф". Ослабленное везикулярное дыхание указывает на недостаточноепоступление воздуха в выслушиваемый участок легких вследствиеместной гиповентиляции (наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, пневмосклероз, обструкция бронха) или при общей гиповентиляции (эмфизема легких). Везикулярное дыхание также ослабляется толстым слоем тканей грудной стенки при ожирении. Усиленное везикулярное дыхание указывает на гипервентиляциюкак общую (физическая нагрузка), так и местную (компенсаторная гипервентиляция одних участков легкого при гиповентиляции других).  

Бронхиальное дыхание. . В норме у здорового человека бронхиальное, или, правильнее, ларинготрахеальное, дыхание выслушивается над передней поверхностью гортани в области щитовидногохряща. Оно может определяться при тонкой грудной стенке в местахблизкого прилегания бифуркации трахеи: спереди до рукоятки грудины, сзади до 4ого грудного позвонка. Возникает бронхиальноедыхание в гортани в результате колебаний голосовых связок вовремя прохождения воздуха через голосовую щель при вдохе и выдохе. Бронхиальное дыхание в отличие от везикулярного представленона выдохе шумом, превосходящим по громкости вдох и занимающимвсю фазу выдоха, по характеру звучания напоминающим продолжительный звук "х". У здоровых людей бронхиальное дыхание, за исключением указанных выше мест, не выслушивается, потому что оно не проводитсянаполненной воздухом легочной тканью. Выслушивание бронхиальногодыхания над легкими становится возможным, когда между крупнымбронхом и местом аускультации появляется сплошная зона уплотненной легочной ткани либо резонирующая полость: крупозная пневмония, поджатие легкого к корню при гидротораксе, абсцесс легкого,сообщающийся с бронхом. В последнем случае дыхание может напоминать звук, который получается когда дуют над горлышком пустойбутылки. Подобное дыхание называется "амфорическим".  

Жесткое дыхание . патологический вариант основного дыхательного шума, который возникает при сужении просвета бронхов иуплотнении перибронхиальной ткани. Сужение мелких бронхов способствует затруднению выхода воздуха из альвеол, усилению колебаний стенок бронхов, а уплотнение перибронхиальной ткани лучшему проведению этих колебаний на периферию. В этом случае выслушивается более грубый, чем при везикулярном дыхании, вдох ивесь выдох, равный вдоху по громкости. Наблюдается жесткое дыхание при остром бронхиолите, хроническом бронхите.  

Хрипы (rhonchi) . дополнительные дыхательные шумы, возникающие в трахее и бронхах при патологии. По механизму образованияи звуковому восприятию хрипы подразделяют на влажные и сухие.Хрипы могут быть локальными, т.е. определяться над отдельным ограниченным участком; рассеянными над несколькими отдельнымиучастками одного или обоих легких и распространенными над обширными участками грудной клетки в проекции нескольких долей. Поколичеству хрипы бывают единичные, множественные и обильные. Влажные хрипы обусловлены скоплением жидкой мокроты в бронхах либо в сообщающихся с ними полостях (например, абсцесс легкого). Во время вдоха воздух проходит через эту жидкость, образуя пузырьки, как бы вспенивая ее. Звуки, возникающие при разрыве пузырьков воздуха, слышатся при аускультации как хрипы. Влажные хрипы выслушиваются преимущественно на вдохе, реже на выдохе. Величина образующихся пузырьков воздуха зависит от калибрабронхов или размеров полости, поэтому влажные хрипы подразделяются на мелко, средне и крупнопузырчатые. Мелкопузырчатые влажные хрипы чаще всего выслушиваются прибронхопневмонии, инфаркте легкого, в начальной фазе отека легких. Среднепузырчатые хрипы выявляются при гиперсекреторномбронхите и бронхоэктазах. Крупнопузырчатые локальные хрипы выслушиваются над относительно крупными полостями, содержащими жидкость и сообщающимися с бронхом (каверна, абсцесс легкого).Крупнопузырчатые распространенные хрипы появляются в поздней фазе развития отека легких на фоне обильных средне и мелкопузырчатых хрипов. Влажные хрипы могут быть звучными или незвучными. Звучныевыслушиваются при уплотнении легочной ткани (пневмония, полость). Незвучные влажные хрипы образуются при наличии жидкогосекрета в просвете бронхов без уплотнения окружающей легочнойткани (бронхит, застой в малом круге кровообращения). Сухие хрипы образуются в бронхах и представляют собой протяжные звуки с различным музыкальным тембром. Их подразделяют нажужжащие и свистящие. Жужжащие хрипы обязаны своим появлениемзвучанию в потоке воздуха нитевидных перемычек из мокроты образующихся в просвете крупных и средних бронхов при их воспалении.Свистящие хрипы возникают вследствие неравномерного сужения мелких бронхов, обусловленного их спазмом и отеком слизистой. Наиболее характерны они для приступа бронхиальной астмы.  

Крепитация . (crepitare скрипеть, хрустеть) побочный дыхательный шум, который образуется при расправлении увлажненныхболее, чем обычно, потерявших эластичность стенок альвеол, ислышен исключительно на высоте вдоха как короткая звуковая"вспышка" или "взрыв". Он напоминает звук, возникающий при разминании пальцами пучка волос около уха. Крепитацию иногда трудно отличить от мелкопузырчатых влажных хрипов. В отличие от последних она слышна только в самомконце вдоха, и не меняется после кашля. Обычно крепитация является признаком крупозной пневмонии, сопровождая фазы появления ирассасывания экссудата, изредка может выслушиваться в самом начале развития отека легких.  

Шум трения плевры . возникает при сухом плеврите, когда поверхность плевры становится неровной, шероховатой изза наложений фибрина, и при дыхательных экскурсиях плевральных листковвозникает характерный звук, напоминающий скрип сгибаемого кускакожи или скрип снега. Иногда он похож на крепитацию или мелкопузырчатые хрипы. В этом случае следует помнить, что шум тренияплевры выслушивается в обе фазы дыхания, усиливается при надавливании на грудную клетку стетоскопом и сохраняется при имитациидыхательных движений с закрытым носом и ртом. При аускультации легких в участках тупого перкуторного звука определяют  

бронхофонию . выслушивание шепотной речи на грудной клетке при произнесении пациентом слов с шипящими и свистящими звуками, например, "шестьдесят шесть", "чашка чая". В нормебронхофония отрицательна. В случае уплотнения легочной ткани,образования полости в легком, когда улучшается проведение звука,она оказывается положительной, т.е. произносимые слова становятся различимыми. По существу, бронхофония является акустическимэквивалентом голосового дрожания, т.е. проведением звуковых колебаний с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхностьгрудной клетки. Поэтому положительная бронхофония обнаруживаетсяодновременно с тупым перкуторным звуком, усилением голосовогодрожания, а также с появлением бронхиального дыхания .

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ЖИВОТА

 М е с т н ы й    о с м о т р  Обследование пищеварительнойсистемы начинается с осмотра ротовой полости, где оцениваетсясостояние языка (обложенность, отечность, состояние сосочков),зубов, десен. Осмотр живота проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного. Оценивая его форму, следует помнить,что она в значительной степени определяется конституцией пациента. Так, у астеников живот небольшой, с узкой эпигастральной областью. Напротив, у гиперстеников обычно большой живот равномерно выпяченный кпереди, с широкой эпигастральной областью. Равномерное увеличение живота может наблюдаться при ожирении, скоплении в кишечнике большого количества газов, наличии жидкости в брюшной полости. Выбухание какойто части живота бывает при увеличении печени (преимущественно в правом подреберье), селезенки (в левом подреберье), наличии большой опухоли.При переполнении мочевого пузыря, кисте яичника, увеличении матки возможно выпячивание нижней части живота. Втянутый, ладьевидный, живот характерен для резкого истощения, например при раковой кахексии, сильных поносах. При стенозе привратника в эпигастральной области можно обнаружить передаточные волны бурнойперистальтики желудка, а при непроходимости кишечника наблюдаются перистальтические волны в области пупка. Осмотр живота позволяет выявить на передней брюшной стенкесеть анастомозов между системами воротной и полых вен. Расширенные, набухшие и извитые вены, которые располагаются вокруг пупка, направляясь от него лучеобразно, и образуют так называемую"голову медузы", характерны для синдрома портальной гипертензии,наблюдающегося при циррозах печени.  П а л ь п а ц и я  Пальпация живота позволяет получить информацию о локализации органов брюшной полости, их форме, размерах, консистенции и болезненности. Начинать следует с  поверхностной ориентировочной пальпации Она проводится правой кистью, которая кладется на живот плашмя,и путем легкого давления пальцами ощупываются симметричныеучастки брюшной стенки. Исследование начинают с левой подвздошной области, потом переходят на правую подвздошную, и постепенноподнимаясь вверх, пальпируют все отделы живота. При поверхностной пальпации определяется напряжение брюшной стенки, ее болезненность в том или ином участке, резко увеличенные печень илиселезенка, большие опухоли. Обычно пальпирующая рука не встречает никакого сопротивления, брюшная стенка мягкая и податливая. При патологии ощущаетсяповышение напряжения, при этом различают резистентность и мышечное напряжение (defanse musculaire), возникающие вследствие сокращения мышц брюшного пресса как проявление висцеромоторногорефлекса.  

Резистентность . воспринимается как легкое сопротивлениебрюшной стенки, возникает лишь во время пальпации, уменьшаетсяили исчезает при отвлечении внимания больного и сопровождаетсянебольшой болезненностью. Она наблюдается лишь на ограниченныхучастках, соответствующих месту расположения пораженного органа.Так, при язве двенадцатиперстной кишки отмечается резистентностьв эпигастральной области, при воспалении желчного пузыря в правом подреберье.  

Мышечная защита . связана с воспалением париетальной брюшиныи характеризуется выраженным напряжением брюшной стенки. Она может быть локальной (ограниченный перитонит) или диффузной, когдапоражена вся брюшина ("доскообразный живот"), и пальпация животапри этом резко болезненна.  Глубокая, скользящая, топографическая методическая пальпа ция 0, разработанная В.П.Образцовым и Н.Д.Стражеско позволяет определить местонахождение, величину, форму, консистенцию органовбрюшной полости. Метод предусматривает, что врач погружает пальцы вглубь живота, стараясь прижать исследуемый орган к заднейстенке брюшной полости с целью ограничения его подвижности и получения более четкого ощущения. При проведении пальпации правуюкисть кладут плашмя на переднюю брюшную стенку перпендикулярно коси исследуемой части кишки или к краю органа. Больному предлагают глубоко дышать. Во время выдоха руку постепенно погружаютвглубь брюшной полости и за серию из 35 глубоких дыхательныхдвижений безболезненно для больного приближаются к задней брюш ной стенке. После этого производят скользящие движения пальцамипоперек исследуемого органа. В момент соскальзывания пальцев соргана возникает ощущение, которое дает возможность судить о еголокализации, форме и консистенции. Для большей свободы движенийкожу брюшной стенки предварительно несколько смещают в направлении противоположном скольжению пальцев. Глубокая методическая пальпация проводится в строгой последовательности: вначале пальпируется сигмовидная кишка, затемслепая, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисходящая, поперечноободочная кишка, желудок, печень, селезенка ипочки.  

Сигмовидная кишка  .пальпируется в левой подвздошной области.Для этого необходимо поместить четыре сомкнутых, слегка согнутыхпальца правой руки на середину расстояния между пупком и верхнейостью подвздошной кости. Во время вдоха больного движением понаправлению к пупку образуют кожную складку. Вслед за этим вовремя выдоха стремятся как можно глубже погрузить кончики пальцев в брюшную полость так, чтобы они приблизились к ее заднейстенке. Затем движением кисти руки изнутри кнаружи и сверхувниз, скользя по задней брюшной стенке "перекатываются" черезкишку. Именно в этот момент и составляется тактильное впечатление об особенностях прощупываемого отрезка. Сигмовидная кишкапрощупывается у 9095% здоровых лиц в виде гладкого, эластичногоцилиндра толщиной с большой палец руки. При патологии спазмированная кишка может ощущаться как плотная, болезненная, иногдачеткообразная или бугристая, она может быть раздутой, урчащей. При пальпации  

слепой кишки ., расположенной в правой подвздошной области, используют ту же методику, что и при ощупываниисигмовидной, меняя только направление движения исследующей руки.Слепая кишка в норме прощупывается в 8085% случаев в виде гладкого, несколько расширяющегося книзу цилиндра диаметром 35 см,урчащего при надавливании. Воспаление слепой кишки сопровождается ее раздуванием, усилением урчания, появлением болезненности. Для пальпации  

восходящей . и  

нисходящей частей ободочной киш 

ки . правую руку располагают в боковом отделе живота основаниемладони около пупка, пальцами кнаружи. Синхронно с дыханием больного погружают руку в брюшную полость и скользят в медиальномнаправлении до возникновения ощущения соприкосновения с кишкой.Эти отрезки кишки прощупываются в виде эластичных безболезненныхцилиндров. При исследовании  

поперечноободочной кишки . пользуются билатеральной пальпацией. Руки врача лежат по обе стороны от прямыхмыщц живота на уровне пупка и постепенно погружаются в брюшнуюполость. Дойдя до задней стенки брюшной полости, скользят по нейкнизу, стараясь ощутить кишку под пальцами. Нормальная поперечноободочная кишка прощупывается более, чем у половины здоровыхлюдей (у 6070%), в виде мягкого цилиндра шириной в 3 см, безболезненного, легко смещающегося вверх и вниз. Так как положение поперечно ободочной кишки вариабельно,для более точной ориентации необходимо с помощью "аускультативной пальпации"(см.далее) по Образцову найти положение нижнейграницы желудка и вести исследование, отступя книзу на 3 см. Ощупывание  

желудка . производят в эпигастральной или мезогастральной области , смещая кожу живота вверх и на выдохе погружая руку вглубь брюшной полости по направлению к задней стенкеживота. Большая кривизна желудка выскальзывает изпод пальцев идает ощущение мягкой тонкой складочки, расположенной по обе стороны от срединной линии на 34 см выше пупка. При опущении желудка она обнаруживается ниже пупка. Различие между тимпаничес ким звуком над желудком и над кишечником позволяет определитьнижнюю границу органа перкуторно. Наконец, для определения границ желудка можно применить аускультацию. Для этого стетоскопставят в области тела желудка, затем пальцем делают легкие скребущие движения по коже передней брюшной стенки в направлении отстетоскопа. Шорох, хорошо выслушиваемый над желудком, за егопределами либо резко ослабевает, либо исчезает, что дает возможность очертить контуры органа. Пальпацию  

печени . проводят бимануальным способом. Для этоголевой рукой охватывают правую реберную дугу, что ограничиваетрасширение грудной клетки в период вдоха, способствуя увеличениюамплитуды движения печени в вертикальном направлении. Ладоньправой руки плашмя кладут на правую подвздошную область, слегкасогнутые, находящиеся на одной линии пальцы располагают перпендикулярно определяемому краю печени и погружают вглубь живота,образуя своеобразный "карман". При вдохе печень, опускаясь вниз,выскальзывает из "кармана", давая возможность определить положение, консистенцию, болезненность своего нижнего края. Если зафиксированные пальцы в период вдоха не встречают край печени, торуку нужно постепенно продвигать к правому подреберью, повторяяманипуляцию до соприкосновения с органом. При возможности оценивается форма печени, состояние ее поверхности (гладкая, ровнаяили бугристая), консистенция (мягкая, плотная), болезненность. Для оценки размеров печени применяют метод перкуссии.М.Г.Курлов предложил производить измерение печеночной тупости потрем линиям. Первое осуществляется по правой срединноключичнойлинии. В двух последующих измерениях за верхнюю точку печеночнойтупости условно принимается место пересечения со срединной линией тела горизонтали, касательной к верхнему краю тупости, установленному по правой срединноключичной линии. Нижняя граница вовтором измерении определяется по срединной линии, а в третьем косо по левой реберной дуге. У здоровых людей эти размеры составляют 9, 8 и 7см. В зависимости от конституции больного онимогут увеличиваться или уменьшаться на 1 см.  

Селезенку . исследуют в положении больного на спине и на правом боку. Пальпацию начинают от пупка перпендикулярно ребернойдуге, используя ту же методику, что и при пальпации печени. Еслив положении больного на спине селезенка не прощупывается, исследование проводят в положении на правом боку. Больному предлагаютположить руки под голову и согнуть левую ногу в тазобедренном иколенном суставах, выпрями 6в  0правую. Врач, опустившись на коленоу койки больного, повторяет пальпацию по той же методике. Увеличение селезенки наблюдается при острых инфекционных заболеваниях, болезнях крови, малярии, циррозе печени. После пальпации производят перкуссию селезенки. Так как онанаходится в окружении органов, содержащих воздух (желудок, кишки, легкие), необходимо применять тишайшую перкуссию. Определяютвертикальный и перднезадний размеры органа.  6Исследование  0проводится в положении больного на спине или стоя, а также в положении на правом боку. Для определения верхней и нижней границ перкуссия производится по средней подмышечной линии. Притупление,соответствующее местоположению селезенки, занимает область от9ого до 11ого ребра. Ширину селезенки методом перкуссии определяют по 10ому ребру или параллельно ему по середине вертикального размера  6органа  Она составляет 47 см. В положении направом боку проперкутировать селезенку у здоровых лиц не удается 6,  0так как она смещается вглубь брюшной полости под своей тяжестью. Появление притупленного перкуторного звука в этом положении на месте селезенки признак ее увеличения (симптом Рагозы). Пальпацию  

почек  .производят бимануально в двух положенияхбольного 6,  0горизонтальном и вертикальном (по Боткину), придерживаясь общих принципов глубокой пальпации. Для пальпации правойпочки левую руку ладонной поверхностью накладывают на правую пол 6о 0вину поясничной области тотчас ниже 1ого ребра. Слегка согнутые четыре пальца правой руки ставят непосредственно ниже реберной дуги кнаружи от края прямой мышцы живота. Пальпацию проводят параллельно позвоночнику. При максимальном сближении рукво время выдоха пальцы правой руки скользят вниз и в случае увеличения размеров почки или при ее опущении про 6щ 0уп 6ыв 0а 6ю 0т нижнийполюс органа, реже всю почку. Для пальпации левой  6п 0очки леваярука вр 6а 0ча продвигается под левую половину поясницы больного,правой рукой осуществляется пальпация по описанной методике.Увеличение почки обнаруживается при гидронефрозе, поликистозе,опухоли (гипернефрома). Опущение почек (нефроптоз) может бытьразличной выраженности: I степень прощупывается нижний полюспочки, II почка прощупывается целиком, III почка прощупывается полностью и смещается в другую половину брюшной полости(относительно позвоночника). Глубокая пальпация бывает значительно затруднена при наличии жидкости в брюшной полости. В этом случае используют толчкообразную,  

баллотирующую пальпацию ., при которой кончиками пальцевправой руки производят толчки в переднюю брюшную стенку, стараясь натолкнуться на тот или иной орган и тем самым ощутить его. Для определения локальной болезненности в определенных точках живота используется  

проникающая пальпация. . Она производитсяпутем надавливания одним пальцем, направленным перпендикулярно кбрюшной стенке. Наиболее часто исследуются аппендикулярная точкаМакБурнея (на границе нижней и средней трети линии, соединяющейпупок с остью подвздошной кости), пузырная точка (у места пересечения наружного края прямой мышцы живота и правой реберной дуги) и пилородуоденальная точка (расположенная на два поперечныхпальца вправо и вверх от пупка).  П е р к у с с и я  Перкуссия при исследовании органов брюшной полости имеет ограниченное применение. Она используется дляопределения размеров паренхиматозных органов (печени, селезенки), о чем уже было сказано. Этот метод применяют также для выявления свободной жидкости в брюшной полости. В положении больного лежа на спине при наличии асцита кишечный звук, определяемый в области пупка, сменяется тупым в боковых отделах живота. Ввертикальном положении зона тупости смещается в надлобковую область. Минимальное количество жидкости обнаруживается при появлении тупости  6между пупком и лобком  0в коленолоктевом положениибольного.  А у с к у л ь т а ц и я. 0 Применение этого метода при исследовании брюшной полости также ограничено. Он используется дляопределения перистальтики кишечника, которая сопровождается образованием шумов. При усилении перистальтики эти шумы усиливаются (непроходимость кишечника), при парезах кишечника (диффузныйперитонит) перистальтические шумы исчезают. Иногда можно выслушать шум трения брюшины (периспленит, пери 6г 0епатит).  

ВАЖНЕЙШИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ  ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМ  

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ Недостаточность кровообращения (сердечнососудистая недостаточность) патологическое состояние, при котором сердечнососудистая система не способна обеспечить организм необходимым количеством кислорода и питательных веществ для сохранения нормального тканевого обмена. В практической работе используется классификация недостаточности кровообращения, предложенная Г.Ф.Лангом (1935 г.): I. Острая недостаточность кровообращения 1.Сердечная (лево и правожелудочковая) 2.Сосудистая (обморок, коллапс, шок) II.Хроническая недостаточность кровообращения 1.Сердечная 2.Сосудистая  Острая сердечная недостаточность 0 возникает вследствие остроразвивающегося падения сократительной способности миокарда одного из желудочков сердца.  

Острая левожелудочковая недостаточность . развивается привнезапном снижении сократительной функции левого желудочка (присохранении функции правого). В основе ее лежит переполнение сосудов легких, перевозбуждение дыхательного центра, вследствиечего развивается удушье (сердечная астма) и отек легких. Причинами этого состояния чаще всего являются инфаркт миокарда, гипертонический криз. Клинически острая левожелудочковая недостаточность проявляется вынужденным положением больного ортопноэ,цианозом, частым пульсом малого наполнения (pulsus frequens etvacuus), обилием влажных незвучных мелкопузырчатых хрипов в легких. Изза пропотевания в просвет альвеол плазмы крови можетразвиться отек легких: усиливается удушье, дыхание становитсяклокочущим, выделяется обильная пенистая мокрота розовой окраски. Количество влажных хрипов над легкими увеличивается, появляются крупнопузырчатые хрипы. Отек легких это состояние, требующее неотложных лечебных мероприятий.  

Острая правожелудочковая недостаточность . наблюдается приэмболии легочной артерии или ее ветвей тромбами из вен большогокруга или из правых отделов сердца. У больных внезапно учащаетсядыхание, появляется цианоз, чувство давления и боли в груднойклетке. Пульс становится частым и малым (pulsus frequens,parvus). Артериальное давление падает, венозное повышается. Появляются признаки застоя в большом круге кровообращения. Набухают шейные вены, увеличивается печень. Это состояние также требует срочной врачебной помощи.  Острая сосудистая недостаточность 0 возникает при нарушениисоотношения между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови. Она развивается при уменьшении массы циркулирующейкрови вследствие острой кровопотери, резкого обезвоживания организма или при падении сосудистого тонуса. Кровообращение органов, и в первую очередь головного мозга, уменьшается. Острая сосудистая недостаточность проявляется в виде обморока, коллапсаили шока. Обморок это кратковременное падение артериального давления и связанное с этим расстройство мозгового кровообращения,что сопровождается потерей сознания, бледностью, учащением пульса малого наполнения. Обморок возникает при сильном болевом илипсихоэмоциональном раздражении (испуге), может быть ортостатической природы. Коллапс и шок наблюдаются при травмах, большихкровопотерях, ожогах, интоксикациях, анафилаксии, обезвоживаниии других патологических состояниях. Для них характерно выраженное и длительное снижение артериального давления с нарушениемфункции головного мозга и других жизненно важных органов.  Хроническая сердечная недостаточность 0 является следствиемснижения сократительной функции миокарда в результате очаговогоили диффузного его поражения (кардиосклероз, длительная гипертензия, пороки сердца, миокардиодистрофия). Она приводит к падению систолического объема левого, правого или обоих желудочковсердца, венозному застою в соответствующем круге кровообращения и дистрофическим изменениям внутренних органов. Субъективно сердечная недостаточность проявляется прежде всего одышкой, котораявначале ощущается только при физической нагрузке, а затем и впокое. Ранними объективными признаками сердечной недостаточностиявляются периферический цианоз, особенно губ и ногтевых лож (акроцианоз), тахикардия. В дальнейшем появляются влажные мелкопузырчатые незвучные ("застойные") хрипы в нижних отделах легких,отеки подкожной клетчатки, гидроторакс, гидроперикард, асцит,гепатомегалия. Согласно классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко(1935г.) в развитии хронической сердечной недостаточности наблюдаются три стадии. В  I стадии 0 признаки недостаточности кровообращения (одышка,тахикардия, цианоз) отсутствуют в покое и появляются только прифизической нагрузке. Во  II стадии 0 эти признаки имеют место в состоянии покоя.Данная стадия разделяется на два периода:  А 0 и  Б  При недостаточности  IIА стадии 0 признаки застоя отмечаются водном круге кровообращения недостаточность может быть левожелудочковой (одышка, цианоз, тахикардия, приступы сердечной астмы, особенно по ночам, "застойные" хрипы в легких) или правожелудочковой (одышка, цианоз, тахикардия, гепатомегалия, периферические и полостные отеки).  IIБ стадия 0 это тотальная сердечная недостаточность с застоем в обоих кругах кровообращения.  III стадия 0 характеризуется постоянным наличием симптомовсердечной недостаточности и дистрофическими изменениями органови тканей. Клиническими проявлениями последних являются желтуха,асцит, кахексия, трофические изменения кожи (пигментация, язвы).  Хроническая сосудистая недостаточность 0 характеризуется снижением тонуса гладкой мускулатуры сосудистых стенок, что приводит к развитию артериальной гипотензии, нарушению венозноговозврата и поступлению крови из депо. В развитии ее ведущую рольиграет нарушение регуляции сосудистого тонуса нейрогенной, нейрогуморальной или эндокринной природы, а также изменения гладкихмышц сосудистой стенки. Хроническая сосудистая недостаточностьможет быть системной, когда в процесс вовлекаются все или большинство сосудистых областей, и местной, например, при варикозномрасширении вен конечностей. Наиболее частыми жалобами являютсяобщая слабость, повышенная утомляемость, головные боли, похолодание и покалывание пальцев рук и ног. Отмечается бледность кожии слизистых, "мраморная кожа" (иногда только на конечностях),отеки по утрам, исчезающие при движении; пульс обычно малого наполнения, артериальное давление снижено.