Туберкулез: новое лицо старой болезни (часть 2)

Клинические проявления и диагностика туберкулеза

Пантелеев А.М. к.м.н. заведующий отделением туберкулеза у ВИЧ-инфицированных ГТБ 2 г. Санкт-Петербург.

В предыдущей беседе мы выяснили исторические вопросы, а также познакомились с возбудителем туберкулеза, его свойствами и эпидемиологией этого заболевания.

Во второй части мы разберем течение и клинические особенности проявлений туберкулеза, а также остановимся на основных моментах диагностики этого заболевания, в том числе у ВИЧ-инфицированных.

Итак, туберкулез – это инфекция, сопровождающая нас на протяжении всего жизненного пути. Впервые человек встречается с микобактерией туберкулеза в детском возрасте. Когда туберкулезная палочка впервые попадает в организм, возможно два варианта развития событий. При нормальном состоянии иммунитета ребенка МБТ сохраняется в живом состоянии в организме, сосуществуя, таким образом, с человеком на протяжении всей его жизни. Иммунная система организма удерживает туберкулезную палочку под своим контролем, не позволяя ей размножаться и давать начало туберкулезу, как болезни. Такое состояние называется инфицированностью туберкулезом (в западной литературе можно встретить термин «латентный туберкулез»). Надо понимать, что инфицированный туберкулезом человек не болен туберкулезом и не представляет опасности для окружающих.

Здоровые дети рождаются без иммунитета к туберкулезу. Для того, чтобы опередить попадание высоко агрессивного типа микобактерий туберкулеза от больных людей, детям вводят в первые 3-5 дней жизни специально выведенную ослабленную, не вызывающую заболевания микобактерию туберкулеза (вакцина БЦЖ). У ребенка формируется иммунитет и при более позднем попадании опасного возбудителя иммунная система будет готова к борьбе с инфекцией. Применение вакцины БЦЖ у новорожденных позволило значительно снизить заболеваемость туберкулезом детей до единичных случаев, а у заболевших детей – избежать тяжелых форм заболевания и смерти. Вопрос применения БЦЖ у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, когда высока вероятность ВИЧ-инфекции у ребенка, обсуждается, так как даже ослабленные МБТ в вакцине у ребенка с иммунодефицитом могут привести к генерализованной инфекции.

Единственным проявлением инфицированности туберкулезом является появление положительной реакции Манту (в месте инъекции туберкулина - диагностического препарата из убитых и разрушенных микобактерий туберкулеза, образуется красное пятно, возвышающееся над поверхностью кожи). Именно на выявление момента попадания микобактерий туберкулеза в организм и направлена ежегодная постановка пробы Манту всем детям с первого года жизни. Дело в том, что в течение первого года от момента попадания МБТ в организм очень высока вероятность того, что иммунная система не справится с возбудителем и разовьется активный туберкулез. Следовательно, важнейшей задачей является наиболее раннее и своевременное выявление инфицирования туберкулезом.

У ослабленных детей, людей с нарушенной функцией иммунной системы, в том числе и ВИЧ-инфицированных, туберкулезная палочка очень быстро распространяется по всем органам и тканям, давая начало распространенному (в медицинской литературе – генерализованному) туберкулезному процессу.

Во фтизиатрии выделяют два типа течения туберкулезного процесса: первичный и вторичный туберкулез. Объяснить эти понятия очень просто. Первичным называют туберкулез, развившийся при первой же встрече организма и бактерии, а вторичный туберкулез развивается в организме, иммунная система которого уже знакома с МБТ и активно противостоит ее распространению.

Первичный туберкулез, как уже понятно, это преимущественно заболевание детского и подросткового возраста. Однако и у ВИЧ-инфицированных туберкулез протекает по этому же типу. Давайте попробуем разобраться, чем проявляется первичный туберкулез. Туберкулезная палочка попадает в организм впервые. Иммунная система еще не имеет способов защиты от нового возбудителя. Поэтому МБТ быстро распространяется с током крови и лимфы по всем органам и тканям. В местах ее осаждения быстро формируется туберкулезное воспаление. При этом туберкулезом могут быть поражены любые ткани и органы, за исключением волос и ногтей.

При ВИЧ-инфекции иммунная система подавлена и, соответственно, не может противостоять распространению туберкулезной палочки по организму. И чем ниже уровень иммунитета, тем более быстро и агрессивно распространяется туберкулезная палочка.

Развитие вторичного туберкулеза может происходить двумя путями. С одной стороны при ослаблении иммунитета (переутомление, недоедание, употребление наркотиков, алкоголя, после перенесения других заболеваний) живущая в организме МБТ активизируется, начинает активно размножаться и дает начало активному туберкулезу.

С другой стороны, туберкулез может развиться при попадании МБТ в организм извне. Возможно это при контакте с больным туберкулезом. Однако, для того, чтобы в этой ситуации развился туберкулез, необходимы все те же условия: ослабление защитных свойств организма.

Вторичный туберкулез протекает менее агрессивно. Иммунная система активно сдерживает его распространение, не давая выйти за пределы пораженного органа. Однако активная иммунная защита имеет и негативные последствия: иммунная система запускает целый каскад защитных реакций с выбросом биологически-активных веществ, которые не только убивают микобактерии туберкулеза, но и разрушают собственные ткани организма.

Вторичный туберкулез – заболевание взрослых людей. Преимущественная локализация этого заболевания – легкие, частота поражения которых составляет 95,5%.

Говоря о туберкулезе органов грудной клетки, нужно упомянуть о различных его формах. Поражение легких, как правило, начинается с небольшого участка воспаления размером до 0,5 см. Такая форма туберкулеза называется очаговой. Дальнейшее развитие заболевания приводит к увеличению очага в размерах и появлению инфильтрата (инфильтративная форма туберкулеза). В дальнейшем этот участок воспаления – инфильтрат может уплотняться, отграничиваться от других тканей капсулой, при этом формируется следующая форма туберкулеза легких – туберкулема. Такое развитие является относительно благоприятным исходом туберкулеза. Неблагоприятным вариантом развития туберкулеза является разрушение легочной ткани в зоне воспаления, формирование полости распада, так называемой деструкции или каверны. Каверны становятся источником распространения микобактерий туберкулеза в другие участки легких.

В финале развития туберкулеза легких происходит массивное разрушение легочной ткани, замещение ее рубцами, множеством крупных полостей. Такая форма называется фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

Отдельно стоит оговорить ситуацию, когда одномоментно МБТ попадает в разные участки легких. При этом формируются множественные очаги воспаления в легочной ткани, которые могут захватывать от ограниченного участка до тотального поражения обоих легких. Такая форма называется диссеминированным туберкулезом легких. Ее прогрессирование также приводит к разрушению легких и формированию фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

Помимо легочной ткани, в грудной клетке также поражаются туберкулезом внутригрудные лимфатические узлы. Наиболее часто эта локализация встречается при первичном туберкулезе, но, кроме того, она также актуальна и у ВИЧ-инфицированных. Лимфатические узлы грудной клетки располагаются около крупных бронхов, сосудов. Степень из поражения может варьировать от единичных очагов в ткани лимфатического лимфоузла до полного его разрушения.

Наиболее неблагоприятной формой является милиарный туберкулез. Возникает он при попадании МБТ в кровяное русло. С током крови микобактерии разносятся по всей легочной ткани, а также могут попадать и в другие внутренние органы. При этом на каждом сантиметре ткани находятся десятки мелких, размером с зерно, очажков, которые резко нарушают работу органов.

Все описанные выше формы туберкулеза могут сопровождаться воспалением в оболочке, покрывающей легкие – плевре. При этом между грудной клеткой и легким начинается скапливаться жидкость – образуется экссудативный плеврит. При этом может скапливаться до нескольких литров жидкости, вызывая сдавление легкого. Эта форма туберкулеза часто встречается у ВИЧ-инфицированных.

Туберкулез – заболевание, развивающееся в большинстве случаев медленно. Так, для формирования фиброзно-кавернозного туберкулеза необходимо от одного года до нескольких лет.

Клинические проявления на ранних стадиях туберкулеза скудны и не имеют специфических отличий. К симптомам туберкулеза относятся: слабость, утомляемость, похудание, незначительные подъемы температуры тела (до 37,5 - 37,8º преимущественно в утреннее время). Отличительной особенностью температуры при туберкулезе является то, что пациент ее не ощущает, переносит легко. Важным симптомом является ночная потливость (от незначительных потов до профузных, когда больной по нескольку раз за ночь вынужден менять белье).

Легочные симптомы туберкулеза на начальных этапах болезни также мало выражены. Кашель, как правило, незначителен, мало беспокоит больного. Одышка, боли в груди появляются только на поздних стадиях заболевания (за исключением плеврита, когда эти симптомы появляются практически сразу). Грозным симптомом, появляющимся на поздних стадиях болезни, является выделение при кашле мокроты с кровью (от единичных прожилок до интенсивного алого окрашивания).

Туберкулез – излечимое заболевание, однако наиболее высокий эффект достигается при начале лечения на ранних, бессимптомных стадиях этого заболевания. Отсюда, на первый план должно выступать профилактическое обследование, которое необходимо проводить не реже 1 раза в год, а при наличии ВИЧ-инфекции – 2 раза в год. Обследование состоит в проведении флюорографического обследования легких. Необходимо отметить, что опасность от получаемого при флюорографии рентгеновского облучения в общественном мнении значительно преувеличена. Доза облучения минимальна и не влияет на состояние здоровья. Кроме этого, в схему профилактического обследования ВИЧ-инфицированных входит постановка реакции Манту 2 раза в год.

При наличии симптомов заболевания в обследовании на первый план выходят бактериологические методы: поиск микобактерий туберкулеза в мокроте, моче, спинномозговой жидкости и т.д. Нужно отметить, что при прогрессировании ВИЧ-инфекции частота бактериовыделения снижается по мере нарастания иммунодефицита. Если у больных туберкулезом с нормальными показателями иммунитета частота бактериовыделения составляет 70-80%, то при выраженном иммунодефиците вероятность обнаружения туберкулезных палочек снижается до 10-15%. В редких случаях (как правило, при внелегочном туберкулезе) возникает необходимость проведения биопсии (забор кусочка тканей с последующим его исследованием на туберкулез).

Говоря о проблеме туберкулеза у ВИЧ-инфицированных необходимо отметить, что проявления и клинические формы этого заболевания зависят от уровня иммунного статуса. Так, у пациентов с нормальными показателями иммунитета, туберкулез по течению и своим формам не отличается от такового у больных без ВИЧ. По мере нарастания иммунодефицита начинают преобладать туберкулез внутригрудных лимфатических лимфоузлов и диссеминированных туберкулез легких, которые часто осложняются развитием экссудативного плеврита. При прогрессировании ВИЧ-инфекции нарастает и частота внелегочных форм туберкулеза. Наиболее часто у ВИЧ-инфицированных туберкулез локализуется в органах лимфатической системы, поражая лимфатические узлы грудной клетки, брюшной полости, а также периферические лимфоузлы (чаще всего шейные, подмышечные).

При снижении иммунитета до критических цифр (CD4 менее 100 кл/мкл) туберкулез развивается по типу заражения крови (сепсиса). При этом от начала заболевания до летального исхода при отсутствии раннего начала лечения может пройти 4-5 недель. Картина заболевания совершенно не типична: преобладают симптомы интоксикации (очень высокая температура, резкая слабость, нарушение аппетита, сна). При рентгенологическом исследовании изменений в легких, как правило, не определяют. Туберкулезная палочка свободно циркулирует с током крови по организму, вызывая поражение практически всех систем и органов. Наиболее часто поражается головной мозг (туберкулезный менингоэнцефалит).

 В третьей части речь пойдет о лечении и профилактике туберкулеза.