Проблемно-ситуационные задачи по иб и эпид.

Задача №4 (ИБ)

Фельдшер скорой помощи был вызван к больному С. 30 лет, который предъявлял жалобы на урчание в животе, жидкий водянистый стул и обильную рвоту водянистым содержимым, слабость, головокружение. Заболел ночью.

Объективно: состояние тяжелое, общая синюшность кожи, сухость слизистых оболочек, глазные яблоки запавшие, черты лица заострены, тургор кожи резко снижен, “рука прачки”, кожная складка расправляется медленно. Конечности холодные, температура тела 35,8С, пульс нитевидный, 130 уд/мин, АД 60/30 мм рт.ст. Живот при пальпации безболезненный. Менингиальных знаков нет, больной в сознании. Осмотр стула: жидкий, водянистый, в виде “рисового отвара”, не мочится.

Из эпиданамнеза: больной вернулся из Астрахани два дня назад, пил сырую воду из реки.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Определите тактику фельдшера и план оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику забора кала для бактериологического исследования при холере.

Эталоны ответов

При осмотре больного крайне важно соблюдать меры собственной безопасности, так как у больного возможно особо опасная инфекция – холера. Диагноз основывается на следующих данных: внезапное появление жидкого стула и рвоты, характер испражнений и рвотных масс напоминает рисовый отвар, отсутствие болей в животе, лихорадки, снижение температуры тела до субнормальных значений, а также на данных эпиданамнеза. Клинические признаки, выявленные при осмотре: цианоз, снижение тургора кожи у молодого человека, "рука прачки" заостренные черты лица, сухость слизистых оболочек, нитевидный пульс, снижение АД – свидетельствуют об обезвоженности больного, по классификации В.И. Покровского такое состояние соответствует третьей степени дегидратации.
Немедленно после осмотра больного необходимо сообщить на станцию скорой помощи о больном, подозрительном на особо опасную инфекцию. Учитывая тяжелое состояние больного, начать внутривенной вливание кристаллоидных растворов предварительно подогрев их до 38 С. Можно использовать растворы "Квартасоль", "Трисоль", "Ацесоль", "Хлосоль". Растворы вводят струйно в течение первых 30-40 минут со скоростью 100-130 мл/мин, общий объем жидкости 70-100 мл/кг веса, в течение часа необходимо ввести примерно 5-7 л жидкости.
Больного госпитализируют в холерный госпиталь (бокс).
Испражнения и рвотные массы больного подлежат бактериологическому исследованию и дезинфекции (100 г сухой хлорной извести на 1 л испражнений, экспозиция 1 час)
Госпитализацию и заключительную дезинфекцию осуществляют дез. станция или дез. отдел (бюро) центра санитарно-эпидемиологического отдела. Эвакотранспорт подлежит дезинфекции.
Контактировавшие с больным лица, включая фельдшера, подлежат обследованию и находятся под наблюдением в течение 5 дней. При необходимости - экстренная антибиотикопрофилактика.
Необходимо провести бактериологическое исследование кала и рвотных масс. Испражнения и рвотные массы для бактериологического исследования необходимо брать немедленно. Испражнения и рвотные массы (10-20 мл) собирают в стерильную посуду ложками, стерильными стеклянными трубками с грушей из индивидуального судна. Можно использовать стерильный резиновый катетер № 26 или 28, один конец которого, смоченный вазелиновым маслом вводят в прямую кишку, а другой опускают в банку. Материал отправлять, как особо опасный груз ( в опечатанном закрытом биксе), нативным или в 1% щелочной пептонной воде. На каждую пробу оформляется направление по форме № 30.

Задача №5 (ИБ)

На ФАП обратился больной, 37 лет, с жалобами на тошноту, рвоту, однократный жидкий стул, слабость, сухость во рту, головокружение, нарушение зрения, слабость. Болен 2-й день.

Общее состояние больного средней тяжести, температура тела 37,1С, в легких дыхание везикулярное, пульс 76 уд/мин, ритмичный, АД 110/70, язык слегка обложен, суховат, живот мягкий, умеренно вздут, болезненный в эпигастрии. Голос имеет гнусавый оттенок. Поперхивается при глотании, выявлено ухудшение зрения, опущение век.

Эпиданамнез: за 7-8 часов до заболевания ел маринованные консервированные грибы домашнего приготовления. Головокружение и сухость во рту отмечала и жена, которая съела 1 грибок.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Перечислите возможные осложнения.

3. Перечислите дополнительные методы исследования, необходимые для уточнения диагноза.

4. Определите дальнейшую тактику фельдшера.

5. Продемонстрируйте технику постановки сифонной клизмы.

Эталоны ответов

1. Предположительный диагноз: “Ботулизм”. Короткий диспепсический синдром, сухость во рту, быстрое появление признаков офтальмоплегического синдрома, дисфония, поперхивание при глотании, указание на употребление консервированных грибов домашнего приготовления, появление симптомов у жены, употребившей эти же грибы – это данные, указывающие на заболевание ботулизмом.

2. Причиной смерти при ботулизме является остановка дыхания. Наиболее частые осложнения: пневмония, миозиты, миопия.

3. Проводятся исследования на обнаружение экзотоксина ботулизма в рвотных массах, промывных водах желудка, испражнениях, крови.

4. Главная задача на догоспитальном этапе - в максимально ранние сроки вывести из организма пострадавшего экзотоксин. При подозрении на ботулизм необходимо:

а) промыть больному желудок 2% раствором соды до чистых промывных вод (через зонд), поставить сифонную клизму с 2-5% раствором соды;

б) провести забор проб на бактериологическое исследование (при промывании желудка первые 200 мл воды вводятся без соды, т.к. токсин ботулизма разрушается в щелочной среде).

в) срочная госпитализация в инфекционный специализированный стационар, где будет введена противоботулиническая сыворотка;

г) подать экстренное извещение.

5. Техника постановки сифонной клизмы:

объясните пациенту ход процедуры;
приготовьте систему для сифонной клизмы: два стерильных толстых желудочных зонда, соединительную стеклянную трубку, воронку, емкость, вазелин, шпатель, емкость с водой ( 10 литров), емкость для промывных вод, перчатки, клеенку;
наденьте фартук и перчатки, уложите пациента на левый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами;
слепой конец зонда смажьте вазелином на протяжении 30 - 40 см;
раздвиньте ягодицы пациента и введите слепой конец зонда в кишечник на глубину 30-40 см;
подсоедините воронку и промывайте кишечник аналогично промыванию желудка, используйте закон сообщающихся сосудов, следите, чтобы вода уходила из воронки лишь до ее устья, чтобы в кишечник с водой не засасывался воздух, наливая воду, воронку удерживайте в несколько наклоненном положении;
вылейте последнюю порцию промывных вод;
медленно извлеките зонд;
погрузите зонд и воронку в дез. раствор;
снимите фартук и перчатки.

Задача № 6 (ИБ)

Фельдшер был вызван к больному 37 лет. Больной жаловался на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту, жидкий стул. Заболел накануне вечером, когда появились озноб, слабость, боли в животе, тошнота. Ночью была рвота съеденной пищей, а затем жидкий стул, водянистый, до 10 раз за ночь, температура 38,5С, знобило, пытался промыть желудок. Накануне был в гостях вместе с женой. Ели салат, жена также жаловалась на недомогание, расстройство стула.

Объективно: состояние средней тяжести, бледный, пульс 96 уд/мин, ритмичный. АД 100/70, язык суховат. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии и околопупочной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул обильный, зловонный, темно-зеленого цвета (“болотная тина”), больной мочится.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Определите тактику фельдшера при лечении больного на дому.

4. Проведите дифференциальную диагностику с холерой.

5. Продемонстрируйте технику промывания желудка.

Эталоны ответов

1. Диагноз: “Пищевая токсикоинфекция, сальмонеллез?” должен возникнуть на основании признаков: интоксикация в сочетании с явлениями гастроэнтерита, а также эпид. анамнеза – одновременное заболевание 2-х членов семьи после употребления в пищу салата.

2. Провести объективное обследование, общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево. Провести бактериологическое исследование рвотных масс, промывных вод желудка, кала, мочи. Посев проводят в ранние сроки.

3. Лечение больного возможно на дому при соблюдении всех принципов терапии. Удаление токсичного продукта из желудка – промывание желудка до чистой воды 2% раствором натрия бикарбоната или обычной кипяченой водой. После промывания желудка начать оральную регидратацию в объеме, соответствующем степени обезвоживания. Раствор подогревают до 38-39С. Обязательное условие – наблюдение за больным в динамике. Однако, учитывая факт заболевания сразу обоих супругов, полноценный уход и текущая дезинфекция будут затруднены, целесообразнее больных госпитализировать в инфекционный стационар. При всех вариантах подается в ЦСЭН экстренное извещение. В очаге проводится дезинфекция, в случае госпитализации – заключительная. За контактными лицами, если таковые остались в семье, устанавливается наблюдение в течение 7 дней поскольку при сальмонеллезе возможна передача инфекции контактно-бытовым путем. Проводится санитарно-просветительная работа в очаге. Фельдшер регистрирует больных в журнале регистрации инфекционных заболеваний, заносит сведения в амбулаторные карты.

4. При холере начало болезни - с диареи, рвота присоединяется позже, нет выраженной интоксикации, нехарактерны боли в животе, испражнения водянистые, без запаха (“рисовый отвар”). Рвота без тошноты, фонтаном, температура тела нормальная, при развитии обезвоживания снижается.

5. Промывание желудка. Сначала через зонд больному вводится 200,0 мл чистой кипяченой воды +20С. Собирают промывные воды в стерильную емкость с притертой крышкой для бактериологического исследования; через тот же зонд продолжить промывание желудка 0-10 л чистой воды или 2% раствором бикарбоната натрия. Техника:

приготовить 8-10 л кипяченой воды, охлажденной до +20С;
надеть непромокаемый фартук на себя и на пациента;
вымыть и осушить руки, надеть перчатки;
усадить больного с упором на спинку стула;
определить расстояние, на которое должен быть введен зонд;
встать справа от пациента, предложить ему открыть рот, положить на корень языка смазанный глицерином слепой конец зонда;
предложить пациенту делать глотательные движения, продвигая при этом зонд до отметки;
присоединить к зонду воронку и опустить ее до уровня желудка;
налить в воронку 200 мл кипяченой воды;
медленно поднять воронку на 1 м, когда вода достигнет устья воронки, опустить ее до уровня колен; повторить движение 2 раза и вылить жидкость в приготовленную стерильную емкость; закрыть ее пробкой;
продолжить процедуру до полного использования приготовленной промывной жидкости, выливая промывные воды в таз;
после окончания процедуры отделить воронку, извлечь зонд, погрузить их в дезинфектант;
снять перчатки, вымыть и осушить руки.

Задача №7 (ИБ)

Больной С., 19 лет, обратился к фельдшеру ФАП с жалобами на непостоянные боли в животе, тошноту, кашицеобразный стул без слизи, плохой аппетит, слабость, потемнение мочи, желтушность склер. Заболел 6 дней назад, появилась тошнота, слабость, исчез аппетит, температура тела повысилась до 37,5С, была однократная рвота, ноющие боли в правом подреберье.

Объективно: при осмотре температура 36,6С, склеры глаз чуть желтушны, живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и в правом подреберье. Печень выступает на 1,5-2 см из-под реберной дуги, моча темная.

Из эпиданамнеза: две недели назад был в контакте с братом, заболевшим вирусным гепатитом А.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Перечислите дополнительные исследования, необходимые для уточнения диагноза.

3. Определите тактику фельдшера при выявлении больного.

4. Дайте рекомендации по лечению.

5. Продемонстрируйте технику забора крови на биохимическое исследование.

Эталоны ответов

1. Вирусный гепатит А. Диагноз основывается на следующих данных: короткий преджелтушный период, протекающий по диспепсическому варианту, признаки умеренной интоксикации, боли в правом подреберье и эпигастрии, увеличение печени, появление темной мочи, иктеричности слизистых оболочек. Эпиданамнез – контакт с больным вирусным гепатитом А.

2. С целью ранней диагностики вирусного гепатита следует определить активность аминотрансфераз. При исследовании мочи выявляются желчные пигменты. Возможно вирусологическое исследование кала, и иммунологическое исследование крови ( обнаружение антител к гепатиту А, принадлежавших к иммуноглобулинам класса М, что является несомненным признаком заболевания).

3. При выявлении больного ВГА необходимо госпитализировать его в инфекционный стационар. Отправить экстренное извещение в ЦСЭН.

Провести наблюдение за очагом заболевания – 35 дней с момента контакта с больным. Иммуноглобулинопрофилактика подросткам, контактирующим с больным, проводится по эпидемиологическим показаниям (высокий уровень заболеваемости).

4. Следует рекомендовать “базисную терапию”: стол № 5, полупостельный режим, обильное, дробное питье до 2-2,5 л в сутки.

5. Объяснить пациенту смысл, необходимость и ход манипуляции.

Кровь для анализа берется натощак.

надеть резиновые стерильные перчатки.
наложить жгут на нижнюю треть плеча.
обработать кожу локтевого сгиба.
стерильной иглой пропунктируйте вену.
обеспечьте сбор крови в сухую, чистую пробирку с самотеком. Количество крови из расчета 1 мл на 1 исследование.
снимите жгут.
место инъекции закройте стерильным ватным тампоном со спиртом. Место пункции контролируется не менее 3 минут.

Задача № 8 (ИБ)

К фельдшеру ФАП обратился больной, 40 лет, с жалобами на высокую температуру, сильную головную боль, отсутствие аппетита, слабость. Заболел 8 дней назад. Отметил снижение работоспособности, температуру не измерял, продолжал работать. Через 5 дней самочувствие ухудшилось. Температура повысилась до 38,2С, усилилась слабость, головная боль. В последующие дни температура нарастала, головная боль усиливалась, отметил неприятное ощущение вздутия в животе, задержку стула.

При осмотре на 8-й день болезни состояние тяжелое, бледный, вялый. При осмотре кожи: на животе, и на груди обнаружены 3 элемента розеолезной сыпи. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены. Пульс 82 уд/мин (температура 39,6С). АД 110/60. Язык сухой, обложен коричневым налетом (отпечатки зубов по краям). Живот при пальпации умеренно вздут, увеличение печени и селезенки.

Из эпиданамнеза: 2 недели гостил у родственников в деревне, где купался в пруду, ел немытые овощи и фрукты.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз..

2. Составьте план обследования.

3.Перечислите возможные осложнения.

4. Определите тактику фельдшера.

5. Продемонстрируйте забор крови на гемокультуру.

Эталоны ответов

1. Предположительный диагноз: “Брюшной тиф”. Постепенное начало со ступенеобразным повышением температуры тела, головной боли, снижение аппетита, метеоризм, вялость, характерный язык, увеличение печени и селезенки, относительная брадикардия, гипотония, розеолезная сыпь на 8-10 день болезни с локализацией на животе, груди, элементы единичные. Эпиданамнез: употребление немытых овощей и фруктов.

2. Провести объективное обследование и лаб. исследование. Общий анализ крови – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ ускоренная, анэозинофелия, тромбоцитопения. Бак. исследование крови, мочи, кала, желчи. Серологическое исследование – нарастание титра антител, положительный титр 1:200 и выше.

3. Специфические осложнения связаны с морфологическими изменениями в желудочно-кишечном тракте – кишечные кровотечения, перфорация язвы кишечника и перитонит. Осложнения, связанные с развитием тяжелой интоксикации: инфекционно-токсический шок, коллапс. Осложнения, связанные с присоединением вторичной флоры: пневмония, отит, паротит.

4. При выявлении больного необходима обязательная госпитализация его в инфекционный стационар:

подача экстренного извещения;
проведение заключительной дезинфекции;
мед. наблюдение за контактными в течение 25 дней с ежедневной термометрией,
однократное обследование контактных на бактерионосительство (исследование кала), серологическое исследование.
проведение санпросвет. работы.

5. Для посева крови необходимо приготовить:

Оснащение: шприц, стерильный лоток, ватные шарики, 70% спирт, клеенчатая подушечка, жгут, стерильные перчатки, желчный бульон.

1. Обработайте руки.

2. Надеваем стерильные перчатки.

3. Под локоть пациента подкладываем клеенчатую подушечку.

4. На среднюю треть плеча накладываем и завязываем жгут на рубашку или салфетку.

5. Просим пациента несколько раз сжать кулак, одновременно обрабатываем область локтевого сгиба последовательно 2 ватными шариками, смоченными спиртом.

6. Проверяем проходимость иглы и отсутствие воздуха в игле.

7. Берем шприц в правую руку: указательный палец фиксирует канюлю иглы, остальные пальцы охватывают цилиндр.

8. Левой рукой натягиваем кожу в области локтевого сгиба, несколько смещая ее к периферии, чтобы фиксировать вены (кулак пациента сжат).

9. Не меняя положения шприца в руке, держа иглу срезом вверх, почти параллельно коже, прокалываем кожу и пунктируем вену, пока не ощутим попадания в пустоту.

10. Убеждаемся, что игла в вене, тянем поршень на себя - в шприце появится кровь, набираем необходимый объем крови (5 - 10 мл).

11. Развязываем жгут.

12. Прижимаем к месту инъекции ватный шарик, смоченный спиртом, извлекаем иглу

14. Просим пациента согнуть руку в локтевом суставе (ватку со спиртом оставляем на месте инъекции на 5 мин., а потом бросаем в дез. раствор).

15. Зажигаем спиртовку, в левую руку берем флакон с питательной средой. Мизинцем правой руки вынимаем ватную пробку из флакона.

16. Проводим через пламя спиртовки туда и обратно горлышко флакона.

17. Кровь из шприца вводим во флакон ( без пузырей).

18. Иглу шприца выводим из флакона и вновь прокаливаем горлышко флакона над пламенем спиртовки и закрываем ватной пробкой флакон.

19. Посев помещаем в термостат при Т= 37^оС.

20. Шприц закладываем в дезинфицирующий раствор.

21. Снимаем перчатки.

Задача №9. (ИБ)

Фельдшер скорой помощи был вызван к больному С., 17 лет, с жалобами на сильную головную боль, озноб, рвоту, температуру 39,9С. Болен 2-й день. Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 39,2С, была повторная рвота, не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчения. Объективно: состояние довольно тяжелое, кожа без сыпи. Зев – небольшая гиперемия дужек, миндалин. В легких без изменений. Пульс 104 уд/мин, АД 140/70. Диурез в норме. Отмечается ригидность затылочных мышц, симптом Кернига положительный. Из эпиданамнеза: был в тесном контакте с больным менингококковой инфекцией.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Определите тактику фельдшера.

4. Перечислите возможные осложнения.

5. Продемонстрируйте технику посева слизи из носоглотки на менингококк.

Эталоны ответов

1. Предполагаемый диагноз: “Менингококковая инфекция. Менингит”. Острое бурное начало, лихорадка, озноб, сильная головная боль, рвота, резко выражен менингиальный синдром. Эпиданамнез: контакт с больным менингококковой инфекцией.

2. Лабораторное исследование: общий анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево. Бактериологическое исследование слизи из носоглотки, ликвора и крови. Диагноз менингококковой инфекции может быть поставлен только после бактериологического исследования.

3. Больного необходимо госпитализировать в инфекционный стационар. На догоспитальном этапе можно начать этиотропную терапию пенициллином (после пробы) из расчета 200 тысяч единиц на кг массы тела больного, подать экстренное извещение;

в очаге инфекции после госпитализации больного провести влажную уборку с использованием хлорсодержащих растворов, проветривание, УФО помещения,

за контактными установить активное наблюдение в течение10 дней.

4. Возможны осложнения: молниеносное течение менингита с синдромом набухания и отека головного мозга.

5. Отделяемое слизистой оболочки носоглотки:

материал собирают ватным тампоном, укрепленном на проволоке (лучше алюминиевой);
перед сбором материала тампон изгибают о край пробирки под углом 135 на расстоянии 3-4 см от того конца, на котором накручена вата;
затем стерильным шпателем, находящимся в левой руке, прижимают корень языка, а правой рукой вводят тампон концом вверх под мягкое небо в носоглотку и легкими движениями собирают отделяемое – слизь;
извлекать тампон надо очень осторожно, чтобы не задеть язык, щеку, не коснуться зубов;
посев материала производят сразу на чашку Петри с сывороточным агаром, втирают в среду, поворачивая тампон.

Задача №10 (ИБ).

К фельдшеру ФАП обратился больной С., 18 лет. Жалобы при обращении на боль в горле при глотании, температуру 38,5С, головную боль. Болен 3-й день. Объективно: состояние средней тяжести, температура 38,3С, пульс 88 уд/мин, АД 120/80, небольшая гиперемия лица. Слизистая ротоглотки яркая, диффузно гиперемирована, отека в зеве нет, в лакунах наложения белесоватой слизи в виде островков. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненные, отека на шее нет. Сердце: тоны приглушены. Со стороны других органов: без патологий. Больной категорически отказывается от госпитализации.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Определите тактику фельдшера при выявлении данного больного.

4. Перечислите профилактические мероприятия в очаге.

5. Продемонстрируйте технику взятия мазка из зева и носа на BL.

Эталоны ответов

1. Диагноз: “Лакунарная ангина”. Яркая гиперемия слизистой ротоглотки, выраженные наложения в лакунах, болезненные регионарные лимфоузлы, отсутствие отека тканей, признаки интоксикации.

2. Необходимо провести посев содержимого из носа и зева на BL для исключения дифтерии ротоглотки, так как дифтерия у привитых может протекать в островчатой форме.

3. Лечение больной на дому. Рекомендован полупостельный режим, обильное, теплое питье, полоскание зева антисептическим раствором. Этиотропное лечение: антибиотики пенициллинового ряда. Активное наблюдение до исчезновения патологических наложений в зеве.

4. Проветривание квартиры. Изоляция больного в отдельную комнату, влажная уборка с дезинфектантами, ношение четырехслойной маски здоровым членам семьи.

5. Приготовить стерильные пробирки с тампонами.

Взятие мазка из носа:

Усадить больного (голова должна быть слегка запрокинута назад).
Взять пробирку в левую руку, правой рукой извлечь из нее тампон.
Затем левой рукой приподнять кончик носа больного, правой – ввести тампон легким вращательным движением в нижний носовой ход с одной, затем с другой стороны.
Осторожно, не касаясь наружной поверхности, ввести тампон в пробирку с буквой “Н”.

Взятие мазка из зева:

Надавить шпателем на корень языка, правой рукой за пробку извлечь из пробирки стерильный тампон.
Провести тампоном на границе пораженного участка, извлечь осторожно, не касаясь языка, зубов.
Поместить тампон в стерильную пробирку с надписью “З”.
Оформить направление в бак. лабораторию.