Проблемно-ситуационные задачи по ИБ и эпид. (см. изменения текста!)
Задача №1. (ИБ)
Фельдшер скорой помощи был вызван к больному С., 42 лет, который предъявлял жалобы на слабость, головную боль, повышение температуры до 39С, озноб. Болен 5-й день, все дни отмечал слабость, периодические подъемы температуры до 40С. Повышению температуры предшествовал сильный озноб. Падение температуры происходит резко и сопровождается сильной потливостью. Лихорадочные приступы повторяются через 1 день.
При осмотре: состояние средней тяжести, бледен, склеры субиктеричны, сыпи нет. В легких дыхание везикулярное. Температура тела 39,5 С, пульс 100 уд/мин, тоны сердца приглушены, АД 115/75 мм рт.ст. Язык обложен, влажный. Живот мягкий, слегка болезненный в правом и левом подреберьях. Печень увеличена на 2 см. Менингиальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме.
Эпидемиологический анамнез: последние 2 года жил с семьей в Таджикистане, возвратился 18 дней тому назад.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Обоснуйте необходимость в госпитализации.
3. Назовите лабораторные методы, необходимые для подтверждения диагноза.
4. Составьте примерный план противоэпидемических мероприятий.
5. Продемонстрируйте технику постановки пузыря со льдом.
Эталоны ответов
1. Предполагаемый диагноз – малярия - поставлен на основании жалоб больного на слабость, головную боль, характерных для синдрома интоксикации, анамнестических данных: острое начало болезни, приступ лихорадки с сильным ознобом и потоотделением повторившийся после периода апирексии, клинических данных: бледность кожных покровов, субиктеричность склер, увеличение печени, болезненность в левом подреберье, которая возможно связана с увеличением селезенки, высокая температура тела, тахикардия. Эпидемиологический анамнез – пребывание в районе, эндемичном по малярии, также свидетельствует в пользу предполагаемого диагноза.
2. Для уточнения диагноза, адекватного лечения, предотвращения осложнений малярии (малярийная кома, гемоглобинурийная лихорадка, острая почечная недостаточность) больного необходимо госпитализировать в инфекционный стационар. Больной может стать источником инфекции при наличии комаров. Осложнения – малярийная кома – проявляется сильной головной болью, многократной рвотой, беспокойством больного, сменяющимся психической и физической вялостью, больной неохотно вступает в контакт, затем появляется психомоторное возбуждение, утрачивается сознание, появляются патологические рефлексы. В период глубокой комы – полная арефлексия, утрата сознания.
3. Для подтверждения диагноза, необходимо исследование капиллярной крови в тонком мазке и в «толстой капле». Кровь из пальца (мочки уха) больного наносится на предметные стекла, на одном из которых готовится мазко, на другом капля диаметром 15-20 мм. После высушивания препаратов и окрашивания по методу Романовского – Гимзы, при микроскопии можно обнаружить малярийных плазмодиев. При отрицательном результате и наличии симптомов характерных для малярии, исследования повторяют, так как на пятый день болезни концентрация паразитов может быть низкой. Серологическое исследование крови также может быть использовано для подтверждения диагноза.
4. Объем мероприятий в очаге при малярии зависит от климатических условий, температуры окружающей среды, наличия в местности комаров – переносчиков инфекции. Мероприятия в очаге:
госпитализация больного в инфекционный стационар с подачей экстренного извещения в органы санитарно-эпидемиологического надзора;
выявление и обследование " на малярию", в том числе лиц, прибывших из Таджикистана вместе с заболевшим, для исключения паразитоносительства; немедленная госпитализация этих лиц при повышении температуры тела;
при наличии комаров по предписанию эпидемиологов проводятся дезинсекционные мероприятия;
лица , прибывшие из Таджикистана вместе с заболевшим подлежат наблюдению сроком на два года;
в очаге проводится санитарно-просветительная работа.
5. Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действия.
Задача №2 (ИБ)
К больному С., 25 лет, была вызвана скорая помощь на 2-й день болезни. Заболел остро, температура тела поднялась до 40С, сильная головная боль, слабость, тошнота, однократная рвота. На следующий день состояние ухудшилось, на коже заметил обильную сыпь.
При осмотре: в сознании, но адинамичен, вял, бледен. На коже, в основном нижних конечностей, обильная звездчатая геморрагическая сыпь, единичные элементы располагаются на лице, туловище, местами сливаются. Одышка – ЧДД 36 в мин. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный, 104 уд./мин. АД 60/0 мм рт.ст. Язык сухой, обложен, живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не пальпируются, не мочится. Менингиальных симптомов нет.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику посева слизи из носоглотки на менингококк.
Эталоны ответов
1. Предположительный диагноз: Менингококковая инфекция. Менингококкцемия. Инфекционно-токсический шок (ИТШ) 2-й степени.
Основания для диагноза – острое начало, сочетание выраженной интоксикации с характерной геморрагической сыпью на бледном фоне кожи. Тахикардия, падение АД, одышка, анурия. Выраженные изменения функции сердечно - сосудистой системы, анурия свидетельствуют о развитии у больного ИТШ – 2-й степени.
2. Основной тактической задачей фельдшера скорой помощи при диагностике ИТШ является организация быстрейшей транспортировки больного в реанимационное отделение инфекционной больницы (минуя приемный покой), сочетающаяся с поддержанием жизненно важных функций организма, в первую очередь, гемодинамики. Учитывая тяжелое течение болезни, уже на догоспитальном этапе необходимо начать этиотропное лечение. Желательно использовать антибиотики с бактериологическим действием, чтобы массовая гибель микроорганизмов и поступление в кровь токсинов не усугубили отрицательное воздействие на организм.
2.1. При ИТШ больному вводят преднизолон 1-1,5 мг/кг веса в/м, 2 мг/кг в/в (ИТШ первой степени), 5 мг/кг веса в/в (ИТШ второй степени) 10 мг/кг в/в (ИТШ третьей степени).
2.2. Левомицетин сукцинат натрия вводится из расчета 25 мг/кг в/м, при ИТШ второй – третьей степени – в/в.
2.3. Дезинтоксикационная терапия - глюкоза 20% 30-50 мл в/в струйно вместе с 5% раствором аскорбиновой кислоты 3-5 мл, реополиглюкин 80-150 мл в/в струйно с последующим капельном введением из расчета 10 мг/кг массы больного.
2.4. Оксикенотерапия.
2.5. Сипмтоматическая терапия.
3. Отделяемое слизистой оболочки носоглотки собирают ватным тампоном, укрепленным на проволоке (лучше алюминиевой):
перед сбором материала тампон изгибают о край пробирки под углом 135 на расстоянии 3-4 см от того конца, на котором накручена вата;
затем стерильным шпателем, находящимся в левой руке, прижимают корень языка, а правой рукой вводят тампон концом вверх под мягкое небо в носоглотку и легкими движениями собирают отделяемое – слизь;
извлекать тампон надо очень осторожно, чтобы не задеть язык, щек, не коснуться зубов;
посев материала производят сразу на чашку Петри с сывороточным агаром, втирают в среду, поворачивая тампон.
Задача №3 (ИБ)
Больная С., 30 лет, обратилась к фельдшеру ФАП с жалобами на слабость, умеренную головную боль, повышение температуры до 39,4С, схваткообразные боли в низу живота. Стул за ночь около 15 раз, в испражнениях заметила слизь и кровь. Больна вторые сутки, заболела остро: появилось недомогание, озноб, схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру состояние ухудшилось.
При осмотре: температура тела: 38,9С, больная вялая. Пульс 96 уд./мин., ритмичный, АД 115/70 мм рт.ст. Язык суховат, обложен. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Осмотренные испражнения имеют вид "лужицы слизи" с прожилками крови.
Из эпиданамнеза: работает продавцом в продуктовом магазине.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Определите необходимость госпитализации больного.
3. Перечислите методы лабораторной и инструментальной диагностики.
4 . Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.
5. Продемонстрируйте технику забора кала для бактериологического исследования.
Эталоны ответов
1 Предполагаемый диагноз: “Острая дизентерия”. Основанием для постановки диагноза служат: сочетание синдрома интоксикации (повышение температуры тела, слабость, головная боль) и колитического синдрома (схваткообразные боли внизу живота, больше слева, частый жидкий стул со слизью, прожилками крови, спазмированная и болезненная сигмовидная кишка).
2. Госпитализация больной острой дизентерией проводится как по клиническим показаниям (наличие интоксикации, выраженный колитический синдром – в кале примесь крови), так и по эпидемиологическим показаниям: больная относится к декретированной группе ( работа в продуктовом магазине).
3. Основной метод лабораторной диагностики – бактериологическое исследование кала; серологический метод имеет вспомогательное значение (нарастание титра антител, высокий титр), обязательно проводится копрологическое исследование. Инструментальный метод исследования – ректороманоскопия.
4. Мероприятия в очаге начинают проводиться уже при предполагаемом диагнозе " дизентерия".
а) больную госпитализируют в инфекционный стационар;
б) заполняют и отправляют экстренное извещение, делают запись в амбулаторной карте с указанием плана противоэпидемических мероприятий в очаге, списком контактировавших с больной лиц проживающих в одной квартире, регистрируют больную в журнале по учету инфекционной заболеваемости;
в) организуют проведение заключительной дезинфекции (возможно силами контактировавших);
г) осматривают контактировавших с целью выявления болеющих дизентерией;
д) выявляют среди проживающих лиц декретированной группы, "неорганизованных" детей в возрасте до двух лет и детей, посещающих ДДУ, проводят бактериологическое обследование;
е) устанавливают меднаблюдение за контактировавшими в течение 7 дней после госпитализации больной;
ж) организуют санитарно-просветительную работу в очаге.
5. Посев испражнений проводят в возможно более ранние сроки от начала заболевания, до начала этиотропного лечения:
приготовьте пробирку, содержащую консервант, со стерильной проволочной петлей;
объясните пациенту ход манипуляции;
наденьте перчатки;
помогите пациенту удобно лечь на бок спиной к вам с приведенными коленями к животу;
разведите ягодицы пациента левой рукой и осторожно введите петлю в анальное отверстие, продвигая ее в прямую кишку вначале по направлению к пупку (3 - 4 см), а затем параллельно позвоночнику на глубину еще 5-6 см;
легкими вращательными движениями постарайтесь взять материал со стенки кишки;
извлеките петлю из прямой кишки и осторожно, не касаясь наружной поверхности пробирки, опустите петлю в пробирку;
отправьте полученный материал в лабораторию с сопроводительным документом.
следующая страница >>
Смотрите также:
