Транспозиция по McBride как этап комплексного хирургического леченияметатарзалгии на фоне поперечно-распластанной стопы.
Ярыгин Н.В, Шаклычев О.К., Худалов Т.Т.
Кафедра медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения Московского государственного медико-стоматологического университета, e-mail: khudalov@yandex.ru
Резюме.
В статье описана краткая история развития транспозиции аддуктора I-го
пальца, изложена анатомия хирургически значимых образований передне-
внутреннего отдела стопы, рассмотрена методика модифицированной
транспозиции по McBride.
Ключевые слова: МакБрайд.
We described shortly the history of thumb adductor procedures, stated surgically
signicant anatomy of medial forefoot, examined modified McBride transposition.
Keywords: McBride transposition.
Введение.
К настоящему времени предложено множество методик операций на мягких тканях при hallux valgus (Martinez-Nova A et al., 2008, Mann RA, 1982, Kelikian H, 1965, Минасов Б.Ш., Гутов С.П., Билялов А.Р., 2007, Герасимов С.Г. 1998, Краснов А.Ф. 1980, Никитин Г.Д. Набиева Т.А. 1975, Вреден Р.Р. 1936). История мягкотканных операций при данной патологии началась в 1873 году, когда Lothrop предложил отсекать сухожилие m.adductor hallucis и рассекать капсулу I-го плюснефалангового сустава (I ПФС) по наружной поверхности (Canale T 1998). В 1923 г. Silver дополнил эту операцию V-образной пластикой капсулы I ПФС (Карданов А.А., Макинян Л.Г., Лукин М.П., 2008). В 1924 г. Mauclair предложил сшивать сухожилие длинного разгибателя I-го пальца с сухожилием мышцы, приводящей большой палец и подсаживать комплекс к головке I-ой плюсневой кости (Johnson KA 1981) . Оригинальная методика была предложена McBride в 1928 г. Предполагая важную роль сесамовидных костей в формировании сесамо-плюсневого артроза, он отсекал сухожилие m.adductor hallucis, удалял наружную сесамовидную кость в случае изменений в ней и пересаживал сухожилие на внутренюю сторону головки I-ой плюсневой кости. Впоследствии автор несколько видоизменял методику, она также подвергалась модификациям другими исследователями (DuVries HL 1959, Mann RA 1978), предложившими отказаться от удаления наружной сесамовидной кости, и в существующем ныне виде транспозиция по McBride является наиболее распространенной на сегодняшний день мягкотканных вмешательств по поводу hallux valgus.
Анатомия переднего отдела внутреннего свода стопы.
Костный скелет переднего отдела внутреннего продольного свода стопы составляют медиальная клиновидная и I-ая плюсневая кости, сочленяющиеся клиновидно-плюсневым суставом, а также фаланги I-го пальца. Клиновидно-плюсневый сустав входит в состав единого предплюсне-плюсневого сустава (сустав Лисфранка). I-я плюсневая кость соединяется с основной фалангой I-го пальца посредством I ПФС. По тыльной поверхности переднего отдела стопы располагаются сухожилия мышц передней поверхности голени:
Сухожилие передней большеберцовой мышцы.
Сухожилие длинного разгибателя пальцев.
Сухожилие длинного разгибателя большого пальца.
По подошвенной поверхности стопы мышцы располагаются в 4 фасциальных ложах, разделенными отходящими от подошвенного апоневроза фасциальными перегородками. В медиальном фасциальном ложе проходят: мышца, отводящая большой палец – прикрепляется к основанию проксимальной фаланги I-пальца; латеральнее от него проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца – прикрепляется к основанию дистальной фаланги большого пальца; в этом же ложе находятся латеральная и медиальная головки короткого сгибателя большого пальца, а также мышца приводящая большой палец, их общее сухожилие прикрепляется к наружной сесамовидной кости и основанию проксимальной фаланги I-го пальца. Важное значение имеет глубокая поперечная плюсневая связка, соединяющая наружную сесамовидную кость и головку II-ой плюсневой кости.
Материалы и методы
В изолированном виде транспозиция обсуждаемая транспозиция нами практически не проводилась. Почти всегда методика входила в комплекс, включающий также и остеотомию. Было проведено 354 подобных операций. Большинство пациентов составили женщины, в возрасте от 18 до 81 года, средний возраст – 40-60 лет.
Обсуждение
Методика операции по McBride в модификации Mann.
Производится разрез в I межплюсневом промежутке на уровне головок. Зажимами раздвигаются мягкие ткани, рассекается поверхностная межплюсневая связка. Обнажается сухожилие мышцы, отводящей I палец, мобилизуется и прошивается викрилом по Кюнео.
Рис. 1, 2 . Мобилизация сухожилия аддуктора I пальца.
Фото 1. Обнаженное сухожилие аддуктора I-го пальца.
Мобилизуется комплекс сесамовидных костей. Важным моментом является также и пересечение глубокой межплюсневой связки, прикрепляющейся к латеральной сесамовидной кости – это помогает устранить её подвывих.
Рис. 3. Схема пересечения глубокой плюсневой связки (отмечена стрелкой).
Капсула плюснефалангового сустава рассекается продольно по наружной ее поверхности. Затем производится разрез по внутренней поверхности стопы длиной 4-6 см. Выделяется и отводится в сторону проходящий в этой области нерв. Капсула сустава рассекается V-образно, при этом основание клина обращено к I пальцу. Под и над костью вводятся крючки Гомана, обнажается головка и шейка плюсневой кости. Затем выполняется компонент Schede, долотом или осциллирующей пилой удаляется экзостоз головки плюсневой кости по линии диафиза кости (борозда Гейбаха). В противном случае, при избыточном удалении экзостоза, страдает опорная функция головки, и возникают боли в ее области.
Далее существует два варианта развития событий: если операция носит самостоятельный характер, то после поддавливания плюсневых костей одна к другой сухожилие отводящей мышцы транспонируется на шейку I плюсневой кости; если ли же операция сопровождается остеотомией, то, после ее выполнения и фиксации костных фрагментов в дистальном фрагменте тонкой спицей просверливается отверстие и сухожилие фиксируется к нему викрилом. Отхождение от классической методики (когда формируется канал в шейке кости) обусловлено снижением механической прочности кости, что нежелательно, особенно с учетом того, что она является самой нагружаемой в конечной стадии переката стопы в процессе шага. Далее иссекаются образовавшиеся излишки капсулы, выполняется ее пластика с некоторым (но не чрезмерным) натяжением, при этом нижний край выкроенного листка подшивается к медиальной сесамовидной кости. Излишки кожи иссекаются либо по обоим краям раны, либо по одному из них и рана зашивается наглухо.
Выводы.
Несмотря на то, что методика предложена более 80-ти лет назад, патогенетическая и биомеханическая обоснованность операции обусловливает тот факт, что транспозиция по McBride до настоящего времени является операцией выбора из всех мягкотканных вмешательств по поводу вальгусной деформации I-го пальца стопы.
Список литературы
Вреден Р.Р. Практическое руководство по ортопедии. – М.: Медгиз, 1936.
Герасимов С.Г. Новое в диагностике и лечение поперечной распластанности стопы : автореф. дис. … канд. мед. наук / Герасимов С.Г. – Самара, 1998. – 17 с.
Карданов А.А., Макинян Л.Г., Лукин М.П., Оперативное лечение деформаций первого луча стопы: история и современные аспекты. – М.: Медпрактика-М. 2008., С. 26.
Краснов А.Ф., Герасимов С.Г. Сухожильно-мышечная пластика при лечении поперечного плоскостопия // Состояние сухожильно-мышечного аппарата при травмах и ортопедических заболеваниях. – Куйбышев, 1980. – С. 108-112.
Минасов Б.Ш. и соавт. Способ реконструкции переднего отдела стопы при вальгусной деформации I пальца.// Травматология и ортопедия России, 2007. № 2. С 84-88.
Никитин Г.Д., Набиева Т.А., Стабилизация поперечнораспластанной стопы с помощью гомосухожилия // Ортопед., траматол. и протезир. 1975. № 8. С. 85.
Du Vries HL: Surgery of the foot, ed 1, St Louis, 1959, Mosby
Johnson KA: Surgery of the Foot and Ankle. Soft Tissue Procedures For Hallux Abducto Valgus 135 4. Clin Orthop 157:31, 1981
Kelikian H: Hallux Valgus. Allied Deformities of the Forefoot and Metatarsalgia. WB Saunders, Philadelphia, 1965
Martinez-Nova A, Sanchez-Rodrigez R, Gomez-Martin B, Escamilla Martinez E, Esposito-Arcas A, Novel-Marti V: The effect of adductor tendon transposition in the modified McBride procedure. Foot Ankle Spec. 2008 Oct, 1(5): 275-9.
McBride ED: A conservative operation for bunions. J Bone Joint Surg 10:735, 1928
McBride ED: Hallux valgus, bunion deformity: its treatment in mild, moderate and severe stages. J Int Coll Surg 21:99, 1954
McBride ED: The McBride bunion hallux valgus operation. J Bone Joint Surg 49A:1675, 1967
Mann RA: Repair of hallux valgus deformity, Strat Orthop 1:1, 1982
Mann RA , DuVries HL: Major surgical procedures for disorders of the forefoot, p. 563. In Mann RA (ed). DuVries’ Surgery of the foot. 4th Ed. CV Mosby, St Louis, 1978.
Silver D: The operative treatment of hallux valgus. J Bone Joint Surg 5:225, 1923.
Смотрите также: