§4. Понятия «здоровье» и «болезнь»
(а) О неопределенности понятия «болезнь»

Понятия «больной» и «здоровый» повсеместно используются для оценки явлений жизни, человеческих реакций и поступков, самих лю­дей. Прибегая к этой паре понятий, люди сплошь и рядом демонстриру­ют наивную уверенность в своей правоте; в то же время разговоры о «больном» и «здоровом» часто вызывают реакцию боязливого отторже­ния. С одной стороны, людям свойственно издевательски «припечаты­вать» друг друга словечками, имеющими прямое отношение к психиат­рической терминологии; с другой стороны, на самих психиатров люди часто косятся как на «прирожденных неучей», учредивших некое не­серьезное подобие инквизиции. Иногда считается хорошим тоном вся­чески поносить «психиатрический подход»; но тот, кто таким образом выражает свое презрение к психиатрии, может, того и гляди, употребить термины типа «вырождение» или «сумасшествие» - для этого ему дос­таточно непосредственно столкнуться с соответствующего рода лично­стью, душевным или духовным проявлением.

Если мы попробуем собрать воедино многообразные примеры ис­пользования слова «болезнь», мы постепенно придем к осознанию того. до какой степени неопределенными остаются для нас слова «больной» и «здоровый». Всякий, кто прибегает к этим понятиям, рано или поздно сам загоняет себя в угол. В конечном счете он, как правило, указывает на медицину как на конечную инстанцию, способную дать «болезни во­обще» эмпирическое и научное определение (или уже реально предло­жившую ряд таких определений). Но на деле о таком определении не может быть и речи. Врач никогда не забивает себе голову вопросом о том, что есть здоровье вообще и что есть болезнь как таковая. Врач, как ученый, имеет дело с многообразными жизненными проявлениями и конкретными заболеваниями. То, какой смысл вкладывается в понятие «болезнь», зависит не столько от суждения врача, сколько от суждения пациента, а также от того, какие представления господствуют в соответ­ствующей культурной среде. Это не слишком заметно в отношении большей части соматических заболеваний, но зато совершенно очевид­но применительно к заболеваниям психики. Из двух лиц в сходном психическом состоянии один - как больной - вполне может оказаться в кабинете врача-невропатолога, а другой - как кающийся грешник, му­чимый чувством вины. - в исповедальне. Во врачебной среде оживлен­но дискутировался вопрос о том, как отличать «болезнь» от «здоровья» в связи с так называемыми травматическими неврозами: при каких об­стоятельствах лицам, пережившим несчастный случай, следует выпла­чивать финансовую компенсацию как «больным». Часто такие пациен­ты, исходя из материальных интересов, объявляют себя «больными», и такая самооценка вступает в противоречие с тем, как их оценивает об­щество. При этом в голове врача-эксперта борются друг с другом обе противоположности, и конфликт между ними обычно так и не удается разрешить.
(б) Оценочные и среднестатистические суждения

Анализируя множество разнообразных способов употребления сло­ва «болезнь» в поисках «общего знаменателя», мы не найдем устойчи­вых признаков сходства между различными событиями, относимыми к сфере болезненного. Все случаи употребления понятия «болезнь» род­нит оценочный момент: болезнь - это всегда (хотя и, возможно, в раз­ных смыслах) нечто вредное, нежеланное и неполноценное.

Если мы хотим освободиться от оценочных понятий и суждений, мы должны попытаться определить болезнь эмпирически. Для этой цели подходит среднестатистическое понимание болезни. При таком подхо­де «здоровое» - это то, что проявляется в большинстве случаев, то есть среднее; соответственно, больное - это то, что встречается редко и от­клоняется от среднего на величину, превосходящую некоторый мини­мум. Впрочем, ниже будет показано, что и это не решает проблему.
(в) Понятие болезни в соматической медицине

Что касается соматических заболеваний, то ситуация кажется отно­сительно простой. Цель соматической медицины - сохранить жизнь, продлить жизнь, сохранить способность к воспроизведению, физиче­скую дееспособность, силу, минимизировать утомляемость и болезнен­ные ощущения, сделать так, чтобы на собственное тело - если не счи­тать приятных ощущений, обусловленных осознанием своего физиче­ского бытия в мире, - можно было обращать как можно меньше вни­мания. Желанность всего этого настолько универсальна и самоочевид­на, что смысл понятия «болезнь» в соматической медицине обретает достаточно высокую степень постоянства. Задача медицинской науки состоит не в том, чтобы разработать ценностные понятия и на этом ос­новании прийти к понятию «болезни вообще», равно как и не в том, что­бы выявить единое средство против всех случаев того или иного заболе­вания. Если даже будет выработано универсальное понимание термина «болезнь», врач от этого не станет умнее. Функция врача все равно бу­дет заключаться в том, чтобы установить, с каким именно состоянием или событием ему приходится иметь дело, от чего оно зависит, в каком направлении развивается и как можно на него воздействовать. Вместо обобщенного понятия болезни - которое есть всего лишь оценочное понятие - врач выдвигает множество понятий, относящихся к разным событиям и формам бытия (таковы, к примеру, понятия травмы, инфек­ции, опухоли, повышенной или пониженной эндокринной секреции и т. п.). Но, поскольку в основе самой проблемы лежит оценочное сужде­ние общего характера, терапевтические усилия врача так или иначе со­храняют с ним связь. Соответственно, врач прилагает термин «болезнь» ко всем понятиям, которые были созданы в рамках самой медицины по существу, не имеют отношения к оценочным суждениям.

Преобразуя «болезнь» из ценностного понятия в совокупность кон­кретных понятий, относящихся к различным эмпирическим событиям. мы стремимся по возможности освободить его от каких бы то ни было оценочных моментов. На эмпирическом уровне любые понятия, относя­щиеся к конкретным событиям и к бытию в целом, носят усредненный. среднестатистический характер. Когда мы отождествляем «среднее» (то есть не выходящее за определенные условные границы) со «здоровым». а «отклоняющееся» - с «больным», мы просто наблюдаем бытие. Мы рассматриваем жизнь либо как состояние, либо как поток (то есть как совокупность жизненных процессов); соответственно, мы различаем от­клонения от среднестатистических состояний (анатомические анома­лии типа новообразований, депигментации радужной оболочки и др. и физиологические аномалии типа пентозурии и т. п.) и отклонения от тех среднестатистических величин, которые характеризуют жизнь как про­цесс (к числу таких отклонений относится процесс развития болезни в собственном смысле). Освободившись в своих суждениях от оценочно­го элемента, мы приходим к различению мнения, которое высказывает о своей болезни сам пациент (понятно, что оно носит чисто оценочный характер), и обобщающего вывода врача как суммы суждений об эмпи­рически поэтичном - суждений, основанных на представлении о том, что есть среднее. По-видимому, мы были бы ближе к реальной практи­ке, если бы вернулись к ценностному суждению, но теперь уже как к че­му-то такому, что имеет заведомо второстепенное значение. Этот под­ход иллюстрируется следующей схемой (по Альбрехту ):

Отклонение от среднего (или от большинства)

Отклоняющееся витальное состояние Отклоняющийся витальный процесс


Отклонение нейтрального характера Отклонение, означающее спад дее-

(«здоровое») способности и жизнеспособности,

имеющее характер опасности

«болезнь»

Может показаться, что в этой схеме конфликт между понятиями на­шел удовлетворительное разрешение. Тем не менее остается ряд слож­ных теоретических моментов:

1. У большинства людей обнаруживаются явления, подобные карие­су зубов - отражающие некую усредненную ситуацию и тем не менее оцениваемые как проявления «нездоровья».

2. Существуют такие отклонения от среднестатистических показате­лей как исключительно высокая длительность жизни, огромная физиче­ская сила и сопротивляемость; никто и никогда не считает их «болезня­ми». В связи с ними следовало бы ввести наряду с категориями «болезнен­ного» и «нейтрального» также и третью категорию - «сверхздорового».

3. Фактически мы почти никогда не можем установить, что есть «сред­нее» в применении к соматической сфере человека. Установленные среднестатистические показатели в своем подавляющем большинстве касаются простых анатомических измерений. Сущность понятия «сред­нестатистический показатель» удается прояснить крайне редко.

Размышляя над всем сказанным и следуя ходу мыслей врача-иссле­дователя, мы понимаем, что под «отклонением» такой врач подразуме­вает отступление не от среднестатистического показателя, а скорее от какого-то идеального понятия. Врач может не иметь предварительно выработанного ясного представления о «норме», но называя «болез­нью», к примеру, зубной кариес, он руководствуется некоей идеей нор­мы. Такая идея не имеет ничего общего с понятием «среднего»; она вновь возвращает нас к категориям оценочного мышления. Наше знание о человеческом теле, однако, не предполагает никаких оценочных стан­дартов. «Норма» для нас - это лишь идея, и чем больше мы узнаем под­робностей о взаимоотношениях органов, о различных структурах и функциях, тем в большей мере мы овладеваем этой идеей. Овладеть ею в полной мере - значит познать жизнь до конца. Изначально «здоро­вье» - это достаточно примитивное понятие, связанное с «последни­ми» ценностями наподобие жизни, осуществления способностей и т. п. Чем больше мы узнаем о целесообразных взаимосвязях внутри живого тела- то есть, по существу, чем лучше мы знаем биологию челове­ка, -тем дальше мы оказываемся от примитивной телеологии и, соот­ветственно, тем ближе подходим к телеологии более развитой, которая позволяет нам до определенной степени уяснить понятие «здоровья» как биологической нормы, хотя и не раскрывает его до конца.

Общепринятые оценочные понятия здоровья и болезни, из которых исходит эмпирическая медицина, вступают в почти естественный кон­фликт с задачей выработки эмпирических медицинских понятий о кон­кретных биологических событиях и формах жизненных проявлений. Этот конфликт обусловлен главным образом тем фундаментально важ­ным обстоятельством, что человек чувствует себя больным, знает или хочет знать, чем он болен, принимает определенную .установку по отно­шению к своей болезни. Конечно, наличие болезненных ощущений, как правило, согласуется с определенными объективными соматическими Данными. Но то, что человек затем принимает установку относительно своей болезни - то есть переходит от восприятия легкого недомогания к суждению типа «я болен», которое отражает либо представление о ло­кальном нарушении внутри здорового, в общем, организма, либо осоз­нание того, что болен организм в целом, - имеет большое значение для истории жизни пациента, но не играет особой роли с точки зрения сома­тического заболевания как такового. Конфликт появляется только в по­граничных случаях. К таковым относятся, во-первых, случаи, когда при наличии объективных соматических данных человек не сознает себя больным или степень осознания им собственной болезни недостаточна (как, например, на ранних стадиях рака желудка, при глиоме сетчатки): поскольку ощущения больного, его общее состояние, характер его вос­приятий не предоставляют ему достаточной основы для выработки со­ответствующей установки, он начинает что-то понимать только благо­даря сведениям, полученным от врача. Во-вторых, к пограничным отно­сятся те случаи, когда человек чувствует себя серьезно больным, но это не подтверждается какими бы то ни было объективными данными'. та­кой человек обращается к специалисту по внутренним болезням, но по­следний, ничего не обнаружив, объявляет его «нервным» и отсылает к невропатологу или психиатру. Итак, пограничными мы называем слу­чаи, когда специалист по соматическим болезням выявляет несовпаде­ние между, с одной стороны, характером и степенью выраженности объ­ективных показателей и, с другой стороны, характером и степенью вы­раженности субъективного ощущения. В связи с такими случаями воз­никает задача определения меры субъективного ощущения, основанно­го на суждении, которое высказывается врачом. Для соматической ме­дицины подобную задачу следует признать в принципе разрешимой.

Что касается душевных болезней, то здесь ситуация выглядит совер­шенно иначе и представляется в высшей степени проблематичной. В од­них случаях объективные соматические данные о болезни вообще от­сутствуют; в других - неадекватность установки является составной частью самой болезни. Есть и такие случаи, когда особые симптомы по­являются как результат решения во что бы то ни стало заболеть.
(г) Понятие «болезнь» в психиатрии

Итак, соматическая медицина в целом мало озабочена выяснением того, что такое «болезнь». Вопрос о смысле этого понятия поднимается главным образом теми, кто испытывает особую склонность к теоретизи­рованию. Что касается психиатрии, то для нее вопрос о смысле понятия «болезнь» имеет огромное теоретическое и практическое значение.

*.Роль оценочных и среднестатистических понятий. Оценочные понятия в психиатрии беспрерывно множатся и в конечном счете вбира­ют в себя широчайший спектр ценностных суждений. Последние, таким образом, утрачивают свою исходную однозначность. «Психически больной» как обобщающее понятие - это нечто, еще более фиктивное. чем «физически больной». Мы могли бы отбросить все оценочные суж­дения и мыслить психическую жизнь исключительно с точки зрения ус­редненной нормы. Такие попытки действительно предпринимались на практике. Но среднестатистические значения известны только для са­мых простых реалий сферы психического - например, для школьной

успеваемости. Фактически, когда мы судим о каком-то событии или явлении психической жизни как о «нездоровом», мы редко исходим из представления о среднестатистическом. Если мы хотим сформулиро­вать представление о норме, выходящее за рамки чисто биологических представлений о сохранении жизни и вида, об отсутствии боли и т. п.. мы должны ввести в сферу нашего рассмотрения такие параметры, как пригодность к социальной жизни (способность к адаптации, сотрудни­честву, подчинению), способность испытывать радость и удовлетворе­ние, целостность личности, гармоничное сочетание и постоянство ха­рактерологических признаков, тенденций и влечений, зрелое развитие всех врожденных предрасположенностей и т. п.

Многообразие представлений о норме в психиатрии означает, что границы понятия «психически больной» бесконечно менее определен­ны, чем границы любых понятий, связанных с соматическими заболева­ниями. Понятие болезни в психиатрии стало применяться значительно позднее, чем в соматической медицине. Считалось, что в психических расстройствах виновны не столько естественные процессы - природа и причинные связи которых могут быть предметом эмпирического иссле­дования, - сколько демоны или грех, подлежащий искуплению. В дав­ние времена больными считались только идиоты или буйные. Позднее к ним добавились меланхолики. Еще позднее, в прошлом веке, круг лиц. которых считали больными, значительно расширился за счет социально нежизнеспособных. Резкий рост числа пациентов, содержащихся в ле­чебницах, вызван тем, что такие люди уже не могут жить в сложных ус­ловиях современной цивилизации. В прежние времена эти люди могли жить в сельской местности и работать наравне с другими, но при этом не быть привязанными к социальным механизмам. Соответственно, гра­ница, разделяющая болезнь и здоровье, определялась с психологически . поверхностной точки зрения, а при наличии антисоциальных тенденций вердикт выносился в соответствии с представлениями полицейских вла­стей. Граница между болезнью и здоровьем по-разному проводится для бедных и богатых, в психиатрической клинике, санатории или прием­ной психотерапевта.

Итак, понятие «болезнь» объединило в себе самые разнородные реа­лии психической жизни. «Болезнь» - это отрицательное оценочное су­ждение общего характера, объединяющее в себе всякого рода частные негативные суждения. Следовательно, просто утверждать о человеке. что он психически «болен», - значит ничего не сказать: ведь понятие «психической болезни», в общем случае, может относиться в равной ме­ре к идиоту и гению и, более того, к любому человеку. Мы узнаем что- то реальное только тогда, когда нам говорят не просто о психической болезни как таковой, а об определенных явлениях и событиях, происхо­дящих в душе пациента.

В связи с понятием «болезнь» оценочные суждения то и дело пере­плетаются с суждениями, характеризующими человеческое бытие. Это приводит к почти неизбежным ошибкам. С одной стороны, термин «больное» указывает на нечто, обладающее негативной ценностью; с Другой стороны, «болезнь» непосредственно осознается как особая форма бытия, и оценочное суждение о ней приобретает эмпирико-диагностическое значение. Среди непрофессионалов все еще господствует примитивное (восходящее к демонологии) представление о том, что че­ловек может быть либо болен, либо не болен, третьего же не дано. Ат­тестуя кого-либо как «больного», многие непрофессионалы очень скоро начинают верить, что за их чисто субъективным суждением и вправду стоит какое-то научное знание.

В одной из бесед Вильманс следующим образом выразил парадок­сальную природу понятия «болезнь»: «Так называемая нормальность - не что иное, как легкая форма слабоумия». Логически это означает сле­дующее: объявив нормой умственную одаренность, мы должны будем признать, что большинство людей слегка слабоумно. Но мера здоро­вья - это нечто статистически среднее, то есть свойственное большин­ству; соответственно, легкая степень слабоумия - это и есть здоровье. Тем не менее, говоря о легкой степени слабоумия, мы всякий раз подра­зумеваем нечто болезненное. Следовательно, нечто болезненное есть норма. Таким образом, «здоровое» - синоним «больного». Такой логи­ческий ход мысли завершается очевидным распадом обоих понятий, не­зависимо от того, основываем ли мы их на оценочных или среднестати­стических суждениях.

Наконец, понятие «душевная болезнь» - которое, конечно же, ука­зывает на некую недостаточность - оборачивается неожиданной сто­роной, когда под него подпадают явления, заслуживающие позитивной оценки. Аналитические патографии выдающихся людей свидетельству­ют о том, что болезнь не только прерывает и разрушает душевную жизнь; некоторые творческие проявления возможны вопреки болезни, а для иных болезнь выступает в качестве необходимого условия творче­ства. Болезненное состояние неповторимым в своем роде образом мо­жет указывать на величайшие глубины и бездны «человеческого».

Этим я ограничу свое изложение парадоксов, которые подстерегают всякого, кто понимает психическую болезнь как некое целое с негатив­ным ценностным оттенком. Как ученые, мы хотим знать, какие явления возможны в человеческой душе. Как практики, мы желаем уяснить, ка­ковы те средства, с помощью которых можно способствовать желатель­ному - в самых различных смыслах - развитию событий психической жизни. Для достижения обеих этих целей мы совершенно не нуждаемся в едином понятии «болезни вообще»; и, как мы теперь можем видеть. такого понятия не существует в принципе.

Подытожим сказанное. Среди неспециалистов и врачей широкое распространение получила точка зрения, согласно которой важно выяс­нить, действительно ли то или иное явление иди событие психической жизни носит «болезненный» характер. Такой подход заключает в себе следы прежних представлений о психических заболеваниях как о неких овладевающих человеком «сущностях». О событии можно сказать, что оно «неблагоприятно» с такой-то и такой-то точки зрения или что оно наверняка или с большой степенью вероятности влечет за собой другие. еще более неблагоприятные события (таково начало процесса, которым в конечном счете приводит к смерти или утрате некоторых жизненно

важных способностей). Называя же нечто «болезненным» в общем смысле, я ничего не прибавляю к своему знанию. И все же общие вопро­сы типа: «Болезнь ли это?», ставятся достаточно часто. При этом отри­цательный ответ воспринимается как снятие самого вопроса с повестки дня, а положительный - либо как форма морального извинения, либо как определенного рода оценка. Как то, так и другое неверно и необос­нованно.

2. Умозрительные рассуждения о болезни и здоровье как таковых. Мы уже знаем, что «болезнь» и «здоровье» - это далеко не однознач­ные понятия; тем не менее мы вкратце остановимся на некоторых тео­ретических представлениях, оперирующих этими общими понятиями. Правда, представления, о которых идет речь, не имеют непосредствен­ной познавательной ценности; но благодаря им открываются аспекты, на которые необходимо обратить внимание, если только мы хотим мыс­лить «человеческое» как нечто целостное.

(да) Болезнь в биологическом смысле и болезнь человека. Рассматри­вая болезнь со всеобъемлющей биологической точки зрения, мы прихо­дим к выводу, что источник болезни лежит: (1) в межвидовой борьбе, стремлении всего живого к взаимной нейтрализации и уничтожению - примером чего может служить существование паразитов и бактерий; (2) в радикальных изменениях среды, предъявляющих некоторым фор­мам жизни требования настолько высокие, что эти формы не могут к ним адаптироваться; (3) в мутациях, которые могут оказаться неблаго­приятными для жизни. Болезнь - это часть жизни как таковой. Сама уг­роза для жизни - следствие того, что жизнь все время движется, так сказать, на ощупь; но это же движение на ощупь служит источником ко­личественного умножения жизни и роста ее качественного многообра­зия. Имея в виду непредсказуемость жизненного процесса, следует счи­таться с возможностью потерь, которые проявляются в виде утраты дос­тигнутого, хронических уродств и дефектов (характерных для любых форм узкой специализации), а также крушений, которые следуют даже за самыми великолепными временными удачами. Болезнь - это не ка­кой-то исключительный удел, а атрибут самой жизни, преходящий мо­мент на пути ее поступательного развития, угроза, которую она может преодолеть. Жизнь продвигается вперед на ощупь, и ее течение - это одновременно успехи и неудачи, прямое попадание и удары мимо цели.

В рамках этой биологической целостности мы обнаруживаем то, что характерно только для человека. Человек - исключение среди живых существ. Он наделен самым обширным набором возможностей и имеет самые высокие шансы на успех, но вместе с тем он в большей мере, чем какая-либо иная разновидность живого, подвержен опасностям. Многие мыслители считали «человеческое», как таковое, формой болезни - ли­бо отождествляя с болезнью саму человеческую жизнь, либо усматривая в человеческой природе некий непорядок или травму, нанесенную пер­вородным грехом. В такой оценке «человеческого» Ницше сходится с богословами, хотя и вкладывает в свои идеи совершенно иной смысл.

Неслучайно поэты использовали образы безумия в качестве симво­лов, обозначающих суть «человеческого», его высших и ужасающих проявлений, его величия и упадка. Достаточно вспомнить Сервантеса с его «Дон Кихотом», ибсеновского «Пера Гюнта», «Идиота» Достоевского или шекспировские трагедии «Гамлет» и «Король Лир» (все пере­численные авторы дают совершенно реалистические описания шизоф­рении, истерии, слабоумия и психопатий). Неслучайно и то, что весь мир признает за безумцами какую-то особую мудрость. В трудах неко­торых психиатров - например, Люксенбургера - имеются рассужде­ния о некоторых общих признаках, характеризующих больного челове­ка как такового: «Шизотимия- это проблема общечеловеческая: и нормой следует признать все, что не выходит за достаточно широкие пределы допустимых вариаций, то есть не переходит ни в психопатиче­ские эксцессы, ни в психотические искажения». Здесь мы усматриваем элемент оптимистического отношения к здоровью как сущности чело­века, который в норме реализует себя в гармонии, соразмерности, вер­ности и полноте.

Примечательно, что безумие вызывает у окружающих не только ужас, но и благоговение. Считалось, что «священная болезнь» эпилеп­сия - результат демонического или божественного воздействия. Пла­тон говорил: «Ныне величайшее благо для нас возникает из безумия. ко­торое было даровано нам богами... По свидетельству предков наших. безумие, ниспосланное богами, бесконечно прекраснее простой челове­ческой рассудительности». Ницше открыто презирал людей, считавших вакхические танцы и дионисийские оргии греков лишь «болезнями народных масс», заслуживающими высокомерно-пренебрежительной оценки с позиций так называемого душевного здоровья: «Эти ничтоже­ства и не представляют себе, насколько мертвенно-бледным и призрач­ным показалось бы на этом фоне их жалкое „здоровье''». Образованного филистера Ницше характеризует в следующих словах: «В конце концов, дабы обосновать присущие ему привычки, взгляды, симпатии и антипа­тии, он придумывает универсально действенную формулу „здоровья". а всякого неудобного нарушителя спокойствия отвергает под предлогом. что тот болен или не умеет себя вести». «Существует одно фатальное обстоятельство: дух особенно благоволит именно нездоровому и ник­чемному - тогда как филистер, как бы здраво он ни философствовал. чаще всего бывает бездуховен». Как Платон, так и Ницше говорят о бо­лезни не как о чем-то разрушительном и низшем по сравнению со здо­ровьем, а как о более полной, высокой, творческой форме бытия. Такое безумие - превыше здоровья. Ницше специально задается вопросом о том, существуют ли «неврозы здоровья». Безумие и психопатия обрета­ют специфически человеческое измерение в тех случаях, когда в чело­веке разбужено сознание пропасти, которая есть в нем самом, когда он уже не верит в возможность справедливого устроения мира, когда в нем не осталось идеальных представлений о «человеческом», когда у него нет отчетливой мировоззренческой позиции. Безумие и психопатия - это та действительность, в контексте которой проявляются возможно­сти, скрываемые здоровым человеком от самого себя. Здоровый человек оберегает себя от этих возможностей. Но здоровый человек, держащим границы своей души открытыми, исследует в психопатологических явлениях то, что он сам - потенциально - собой представляет, или то чуждое и далекое, что становится для него существенным как послание из-за этих границ. Страх и благоговение, повсеместно испытываемые по отношению к некоторым формам психических заболеваний, не могу* считаться всего лишь исторически преходящими суевериями; они уме­ют более глубокий и устойчивый смысл.

Новалис говорил- «Наши болезни - это феномены обостренной восприим­чивости; они стремятся преобразоваться в высшие силы». Современный психи­атр Гейер пишет: «Невроз - это не просто слабость: он может представлять со­бой тайный знак человеческого величия». Интересны парадоксальные замеча­ния Йессена , сделанные им на съезде естествоиспытателей в Киле 21 ав­густа 1846 года; в их основе лежит любовь руководителя психиатрической ле­чебницы к своим пациентам и интуитивное понимание смысла душевной болез­ни: «Мне довелось оказать врачебную помощь по меньшей мере полутора тыся­чам душевнобольных. Я жил среди них и общался с ними больше, чем с людьми здоровыми. Убежден, что по своим нравственным качествам психически боль­ные значительно превосходят так называемых здоровых людей. Не могу не при­знать, что испытываю величайшее почтение к душевнобольным; я люблю жить среди них и, общаясь с ними, не теряю ничего из того, что мог бы получить, если бы мое общество состояло из одних только здоровых людей. По правде говоря, я нахожу их более естественными и разумными, чем человеческий род в целом». Из сказанного вытекает, что психически больным может сделаться только такой человек, чей душевный мир отличается особой глубиной. Автор убежден, что «душевная болезнь - это скорее почет, чем позор»'.

(бб) Здоровье. Дать точное определение понятию «здоровье» - зада­ча, которую невозможно решить, придерживаясь представления о челове­ческой природе как о принципиально незамкнутом бытии. Тем не менее мы могли бы привести здесь целый ряд определений общего характера.

Самое раннее из них - определение Алкмеона, имеющее своих сто­ронников вплоть до сего дня: здоровье есть гармония противоположно направленных сил. Цицерон охарактеризовал здоровье как правильное соотношение различных душевных состояний. В последнее время мно­гие считают, что здоровье находится где-то посредине между противо­положностями, которые связываются воедино благодаря постоянно поддерживаемому напряжению.

Стоики и эпикурейцы ценили здоровье превыше всего, противопос­тавляя его энтузиазму, стремлению ко всему неумеренному и опасному. Эпикурейцы считали, что здоровье - это полное довольство при условии умеренного удовлетворения всех потребностей. Стоики восприни­мали всякую страсть, всякое проявление чувства как болезнь; их учение о нравственности в значительной мере представляло собой разновид­ность терапии, нацеленной на уничтожение душевных болезней и уста­новление здоровой атараксии.

В настоящее время психиатры рассматривают здоровье как способ­ность реализовать «естественный и врожденный потенциал человече­ского призвания» (фон Вайцзеккер). Вообще говоря, было бы неплохо прояснить, что в данном случае имеется в виду. Другие формулировки Аналогичного рода: здоровье - это обретение человеком своей самости, реализация «Я», полноценная и гармоничная включенность в сообщество людей.

Этим определениям здоровья соответствуют различные представле­ния о болезни. Болезнь понимается как: (1) распад на противоположно­сти, разорванность противоположностей, дисгармония сил, (2) аффект и его следствия; (3) своего рода «обман», например, «уход в болезнь», «ук­лонение», способ «укрыться». Последнее определение болезни как «ук­рытия» обсуждалось особенно активно. Фон Вайцзеккер пишет: «Если человек, испытывающий трудности, обретает достоинство в болезни, ес­ли моральная реакция превращается в патологический симптом, возни­кает смысловая подмена, взывающая к нашему чувству уважения к ис­тине и к нашей критической способности... Невротик строит себе „убе­жище" и выдает его, ибо не может скрыть чувство вины. Вспышки этого чувства часто приходится наблюдать и у людей, страдающих органиче­скими заболеваниями (не невротиков). Такие люди борются сами с со­бой на продромальной стадии (как бы решая, поддаться болезни или нет) и на стадии выздоровления (как бы сомневаясь, не лучше ли болеть дальше)». Далее фон Вайцзеккер заявляет, что «в здоровье есть нечто от правды, а в болезни - нечто от неправды». В данной связи нельзя не вспомнить психиатров прошлого, полагавших, что невинный никогда не сходит с ума, а безумие поражает только виновного (Хайнрот ) и что нравственное совершенство тождественно душевному здоровью (Гросс): если врожденное влечение к добру развивается свобод­но, никакое соматическое событие не в силах вызвать к жизни душев­ную болезнь'. В том же ряду стоит и концепция Клагеса, согласно кото­рой психопатия - это страдание, причиняемое самообманом, имеющим для данной личности жизненно важное значение.

Всему этому противостоит утверждение Ницше: «Здоровья, как та­кового, не существует». Напомним, что Ницше не доверял никаким од­нозначным, прямолинейным, оптимистическим представлениям о здо­ровье. Фон Вайцзеккер слегка касается парадоксальной природы поня­тия «болезнь», когда утверждает, что «серьезная болезнь часто означает коренной пересмотр целой эпохи в жизни человека» и, значит, в опреде­ленных контекстах может иметь «исцеляющее», «творческое» значение. Он же специально подчеркивает важность закона, согласно котором)' «устранение одного зла открывает место для другого». Гармония проти­воположностей - это некий идеал, устанавливающий определенные границы; но это не понятие, отражающее реалии человеческого бытия. равно как и не возможность, которая могла бы стать действительно­стью. Атараксия и душевная удовлетворенность влекут за собой обедне­ние психической жизни, возникают расстройства, имеющие свою причину в чем-то недооцененном и незамеченном.

3. Структура понятия «психическая болезнь». По словам Гризингера, «безумных» как особого вида не существует. Вместо того чтобы рас­сматривать «психическую болезнь» обобщенно и недифференцирован­но, мы должны как-то структурировать это понятие. Психиатры не придают особого значения суждениям о «болезни вообще». Им приходится наблюдать разнородные факты, которые они упорядочивают согласно понятиям, отражающим реалии человеческого бытия, - например, со­гласно тому, имеют ли они дело с хроническим состоянием или со ста­дией процесса. В киниках и больницах лечится множество людей, страдания которых обусловлены не каким-либо болезненным процес­сом, а неблагоприятными отклонениями конституции, то есть чисто ха­рактерологическими причинами. По существу, наша наука начинается именно с «нормальной» характерологии. С того момента, как в психиат­рию вошло понятие «больная личность», установление границы между «здоровым» и «больным» стало практической задачей, предусматри­вающей учет всех индивидуальных вариаций.

(ад) Исходные принципы определения психической болезни. Понятие «психическая болезнь» отличается от болезни в соматическом смысле прежде всего тем, что установка психически больного по отношению к своей болезни, его ощущение и осознание собственной болезни (иди его неспособность почувствовать и уяснить себе, что он болен) - это не что-то дополнительное и, при необходимости, легко поддающееся кор­рекции, а непременная составная часть самой болезни. Во многих слу­чаях пациента считает больным только наблюдатель.

Наблюдатель исходит из наличия чего-то такого, что недоступно психологическому понятию - то есть либо из расстройства понятных связей под действием аномальных механизмов, либо из «помешательст­ва», которое заключается в абсолютной некоммуникабельности и соци­ально опасном поведении, диктуемом непонятными мотивами. В основе дифференцирующего диагноза должно лежать различение типов «непо­нятности»: легкие симптомы, не содержащие, с точки зрения непрофес­сионала, ничего болезненного, могут указывать на крайне тяжелые раз­рушительные процессы, тогда как серьезные на первый взгляд явления (состояния крайнего возбуждения, которые мы привыкли называть «буйством») могут быть симптомами относительно безвредной истерии.

Долькой исходит из того, что он испытывает - страдает ли он от своего собственного наличного бытия или от чего-то такого, что ощу­щается им как вторгшееся в его жизнь чуждое начало. Впрочем, подоб­ное происходит со всеми людьми, главный вопрос заключается в том, владеет ли человек собой и как он может овладеть собой. С точки зрения самого заболевшего, болезнь - это отклонение от нормального хода событий, вызванное чем-то таким, что прежде в его жизни не встреча­лось, это появление переживаний нового типа, с совершенно незнако­мым содержанием.

Если говорить об определении психической болезни, то обе изло­женные здесь исходные предпосылки не могут считаться надежными. -Явления в том виде, в каком они воспринимаются изначально, не соот­ветствуют характеру, степени тяжести, направленности болезненного процесса. Поэтому психопатолог проникает в глубь событий; для этой Цели в его распоряжении есть многообразные методы наблюдения, опыт обнаружения корреляций между различными явлениями, опыт просле­живания хода событий и т. п. В итоге мы приходим к распределению всего множества заболеваний по трем большим группам (см. главу «б» §4 главы 12).

(бб) Три способа понимания «болезни» в психиатрии. «Болезнь» оп­ределяется как: (1) соматический процесс, (2) серьезное и, возможно. имеющее какую-то (пока еще неизвестную) соматическую основу собы­тие, которое вторглось в здоровую психическую жизнь и изменило ее'. (3) вариация «человеческого», отклонившаяся весьма далеко от средних показателей, нежелательная для самого больного или для его окружения и поэтому требующая медицинского вмешательства.

1. На первый взгляд, у психиатра не должно быть сложностей с оп­ределением понятия «болезнь» во всех тех случаях, когда ему удается обнаружить лежащий в основе психического расстройства соматиче­ский процесс, объективно установить и определить его природу. Такова фундаментальная установка медицинской науки и, шире, естественных наук вообще - установка, согласно которой соматическое должно счи­таться единственным решающим фактором. С этой точки зрения вся психопатология сводится к выявлению соматических симптомов. Ко­нечная цель медицинского исследования - не психология, а физиоло­гия. Как врачи, мы должны иметь дело с телом, то есть со сферой сома­тического. «Столкнувшись с чем-то вроде душевной болезни, мы бес­сильны помочь» . Болезненными мо­гут называться только такие события психической жизни, которые ос­нованы на болезненных процессах в мозгу. Действительно, существует ряд органических мозговых заболеваний, для которых может быть обна­ружена соматическая основа (иными словами, может быть выполнено основное требование соматической медицины); в этих пределах собы­тия психической жизни выступают как симптомы известного события соматической жизни индивида. Но даже здесь есть свои сложности, ко­торые нельзя недооценивать. Органическая основа болезни известна, в лучшем случае, для четверти пациентов психиатрических лечебниц. Степень изменений мозга не обязательно соответствует глубине психи­ческого расстройства. Известны случаи тяжелых соматических рас­стройств, при которых у больного до последней минуты сохраняется яс­ность умственной и психической жизни.

2. Большинство психозов, относящихся к трем большим генетическим группам, не сопровождается такими соматическими расстройства­ми, которые могли бы послужить основанием для психиатрического ди­агноза. Следовательно, в применении к этим психозам понятие болезни связано исключительно с изменениями психики. Правда, в некоторых случаях выявляются соматические феномены, позволяющие предполо­жить, что в основе всего лежит еще неизвестное событие соматическом природы. Но чаще никаких соматических феноменов не обнаруживается. Возможно, с течением времени из этой области будут выделены новые разновидности соматических расстройств, которые можно будет «подог­нать» под понятие «болезнь» в его первом, чисто медицинском значении. Но, судя по всему, данная область в целом так и останется самостоятель­ной и независимой, постижимой только в собственных терминах.

Исследуя эти болезни, мы, как и в случае заболеваний первой груп­пы _ стремимся выявить те «фундаментальные функции» событий пси­хической жизни, расстройством которых можно было бы объяснить все многообразие наблюдаемых феноменов. Правда, никаких соматических процессов нам отыскать не удается; но зато мы обнаруживаем некий специфический и, по сравнению со здоровым состоянием, новый эле­мент (в особенности это относится к шизофрении). Пользуясь чисто психологическими средствами (н, конечно, прибегая к помощи теорети­ческих представлений), мы можем выявить нечто, относящееся к сущ­ности болезни. «Такая чисто функциональная трактовка психической жизни, естественно, приносит большую пользу при изучении шизофре­нии; кроме того, она закладывает совершенно новую основу для психо­патологической науки в целом. В истории психиатрии у нее нет преце­дентов» (Груле). Если бы нам удалось достичь в этой области бесспор­ных результатов, мы могли бы определить болезни данной группы как расстройства фундаментальных функций. Эта задача все еще не выпол­нена; но в нашем распоряжении наряду с множеством разнообразных описаний есть множество разнообразных теорий.

3. Что касается «психической болезни» в третьем и последнем пони­мании этого термина- как нежелательных вариаций «человеческо­го», - то здесь мы не обнаруживаем никакой соматической основы в форме органического расстройства. Более того, мы и не рассчитываем ее обнаружить. Соматическая сфера играет ту же роль, что и в условиях здоровой психической жизни. Болезнь - несмотря на трещину, отде­ляющую здоровье от состояния с «включенным» невротическим меха­низмом, - не вносит ничего принципиально нового по сравнению с предшествующим (здоровым) состоянием; но развитие болезни может привести к разрушительным последствиям. Существуют такие фунда­ментальные качества «человеческого», которые у исключительных лич­ностей проявляются более отчетливо, действенно и пугающе, чем у большинства «обычных» людей. Это та область, для которой вполне обоснованным кажется утверждение: «Человеческое - значит, болез­ненное».

Познание болезней третьей группы позволит нам лучше понять те психические расстройства, которые обусловлены органическими при­чинами. Во всех, даже самых тяжелых случаях присутствие и участие «человеческого» ощущается самым непосредственным образом. Одни­ми только естественнонаучными понятиями такие случаи не объяснить. ибо мы то и дело обнаруживаем пропасть, отделяющую человека от жи­вотного.
§5. Смысл практики

До сих пор в настоящей книге рассматривались только проблемы

психопатологии как науки. Размышляя о «человеческом», мы должны, наконец, перейти к обсуждению смысла медицинской практики и ее возможностей по отношению к человеку в целом
(а) Взаимоотношение знания и практики

Задача психопатологии - служить практике; впрочем, нужно заметить. что именно с этим связаны многие упреки в ее адрес. Больному не­обходимо помочь; врач должен заниматься лечением. Идея чистой науки слишком легко могла бы помешать реализации этой задачи. Знание ради знания бесполезно, а чистое познание приводит лишь к терапевти­ческому нигилизму. Обычно врач удовлетворяется тем, что распознает суть и характер болезни и более или менее уверенно предсказывает ее дальнейший ход; он заботится о том, чтобы обеспечить больному над­лежащий уход, но вовсе не надеется на эффективную помощь. Опас­ность, кроющаяся в подобном подходе, становится особенно очевидной в случаях тяжелых психозов и врожденных аномалий.

На противоположном полюсе находится оптимистический под­ход - стремление оказать помощь, основанное на убеждении, что в лю­бых ситуациях необходимо что-то делать или что-то пытаться сделать. Людям свойственно верить в возможность действительного излечения. Знание не представляет никакого интереса, если не может служить ле­чебным целям. Там, где наука оказывается беспомощна, нужно дове­риться собственному искусству, везению, создать - пусть даже с помо­щью бесплодных терапевтических процедур - хотя бы какую-то ле­чебную атмосферу.

Как терапевтический нигилизм, так и преувеличенный энтузиазм безответственны. Способность к критическому суждению утрачивается как в случае ложного оправдания собственной пассивности (поскольку «все равно ничего нельзя сделать»), так и в случае, когда слишком боль­шие надежды возлагаются на волевые усилия и воодушевление (по­скольку «основа практики - не знание, а умение»). Прочным фунда­ментом успешной, действенной практики может быть только знание.

В свою очередь, практика сама может стать средством познания, по­скольку она приводит не только к ожидаемым, но и к непредвиденным результатам. Так, терапевтические школы невольно подпитывают те яв­ления, которые они же и лечат. Во времена Шарко существовало мно­жество истерических явлений, которые почти исчезли после того, как интерес к ним угас. Аналогично, в эпоху господства гипнотерапии, рас­пространявшейся представителями школы Маней, гипнотические со­стояния в Европе стали встречаться с невиданной дотоле частотой. Ка­ждая психотерапевтическая школа наряду с собственными мировоз­зренческими установками, техникой, системой психологических взгля­дов имеет собственных типичных пациентов. В санаториях мы сталки­ваемся с порождениями санаторной жизни. Эти результаты получаются непреднамеренно. Распознав подобного рода связи, нужно попытаться их скорректировать.

С другой стороны, принципиально важно иметь в виду, что благодаря психотерапии, благодаря опыту ее воздействия на больных и их реакциям можно приобрести знание, недостижимое в условиях «чистого» наблюдения (то есть такого наблюдения, которое не сопровождает _ стремлением поставить терапевтический эксперимент). Как говорил фон Вайцзеккер, «мы должны действовать, чтобы прийти к более глубо­кому знанию».

Терапевтическая установка и тот опыт, которого можно достичь толь­ко благодаря терапевтической деятельности, помогают нам разработать систему психопатологии, ориентирующую наше научное знание в сторо­ну практики и позволяющую оценивать и упорядочивать его с практиче­ской точки зрения. Поэтому учебники психотерапии по своему содержа­нию частично совпадают с пособиями по психопатологии. Конечно, чис­то практическая направленность в известной мере ограничивает их гори­зонт' но благодаря тому, что в них содержится изложение некоего опыта. они существенно дополняют теоретическую психопатологию.